T-SPOT.TB 在具有高危因素的疑似肺结核病例中的辅助诊断价值及影响因素分析

方世正 郭淑芳 张彩苹

据估计，全球约1/4的人感染了结核分枝杆菌，其中约5%～10%的人会进展为活动性结核病，且这种可能性在合并了艾滋病、糖尿病等肺结核高危因素的人群中大大增加[1]。我国是结核病高负担国家之一，为保障我国如期实现WHO 2035年终止结核目标[2]，在肺结核高危人群中的早期快速诊断至关重要。目前，细菌学检查仍是许多国家诊断金标准，但涂片阳性率低，培养时间长，不能满足临床的需求[3-4]。有文献报道结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)，检测时间短，在肺结核中具有较高应用价值[5]。但随着研究深入，其在合并肺结核高危因素的人群中的诊断价值评价不一[6-9]。本研究旨在探讨T-SPOT.TB在具有高危因素的疑似肺结核病例中的辅助诊断价值及其影响因素，希望为临床肺结核的诊治提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2017年10月至2020年10月住院的454例疑似肺结核的成年患者的临床资料和T-SPOT.TB检查结果。纳入标准：(1)胸部影像学检查提示可能存在活动性肺结核；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)未明确诊断；(2)接受过抗结核药物治疗；(3)既往患结核病；(4)诊断为肺外结核者；(5)临床资料缺失。

二、方法

分析T-SPOT.TB在不同危险组疑似肺结核人群中的辅助诊断价值，并分析T-SPOT.TB产生假阴性和假阳性结果的影响因素。

1 分组方法 肺结核高危人群主要包括年龄≥65岁的老年人、糖尿病患者、免疫缺陷者、病原学阳性患者的密切接触者、流动人口等[10]。本研究主要探讨年龄≥65岁、糖尿病、免疫缺陷，这3种临床常见肺结核高危因素对T-SPOT.TB诊断效能的影响。将合并有上述3种中任意1种高危因素的患者分为高危组，未合并肺结核高危因素的患者分入非高危组。本研究纳入的免疫缺陷患者包括：长时间使用激素或免疫抑制剂患者，近5年内接受化疗的实体肿瘤患者，治疗中的恶性血液肿瘤患者，以及艾滋病、自身免疫/风湿性疾病患者等。

2 诊断方法 肺结核诊断参考《肺结核诊断标准(WS 288-2017)》[11]中相关诊断标准，诊断结果以临床诊断为金标准。糖尿病的诊断依照2012美国糖尿病协会(ADA)《2012 ADA糖尿病诊疗指南》[12]。

3 T-SPOT.TB检测 使用英国Oxford Immunotec Ltd 公司生产的 T-SPOT.TB试剂盒，以特异性抗原为刺激源，采用酶联免疫斑点检测(ELISPOT)诊断结核感染。采集研究对象足量外周静脉血，所有标本均经同一实验室，专人严格按照试剂盒说明进行操作和结果判定。

三、统计学方法

结 果

一、诊断及分组结果

454例疑似肺结核患者中高危组241例(包括年龄≥65岁183例、合并糖尿病75例、免疫缺陷者36例)、非高危组213例。高危组中男144例，女97例，年龄在19～94岁，平均68.23±11.65岁，非高危组213例，男139例，女74例，年龄在18～64岁，平均46.26±13.90岁。最终实验室确诊肺结核40例，临床诊断143例，非肺结核患者271例。结果显示性别构成组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。患者的分组结果(见表1)。

表1 患者分组结果(n)

二、高危组与非高危组T-SPOT.TB诊断效能比较

高危组中T-SPOT.TB检出阳性为106例，阴性135例，非高危组中T-SPOT.TB检出阳性为102例，阴性111例(见表2)。T-SPOT.TB诊断肺结核的综合灵敏度、特异度为83.06%、79.34%。高危组中T-SPOT.TB诊断肺结核的灵敏度、特异度、准确度分别为76.34%、76.35%、76.35%，非高危组中T-SPOT.TB诊断肺结核的灵敏度、特异度、准确度分别为90.00%、82.93%、85.92%，在高危组中T-SPOT.TB诊断肺结核的灵敏度、准确度(χ2=6.062，P=0.014；χ2=6.681，P=0.010)均低于非高危组，差异有统计学意义，两组间特异度(χ2=1.772，P=0.183)比较差异无统计学意义(见表3)。

表2 高危组与非高危组T-SPOT.TB的检查结果(n)

表3 高危组与非高危组T-SPOT.TB的诊断效能比较[%(n/n)]

三、T-SPOT.TB产生假阴性结果的危险因素Logistic回归分析

采用单因素Logistic回归分析分别研究性别、年龄组别、合并糖尿病、恶性肿瘤等与假阴性的相关性，在单因素分析的基础上，对P<0.2的自变量建立多因素回归模型行二元Logistic回归分析。结果显示年龄≥65岁(OR=2.624，P=0.019)为假阴性的危险因素(见表4)。年龄≥65岁患者发生假阴性的风险是年龄18～64岁患者的2.624倍。

表4 T-SPOT.TB产生假阴性结果危险因素的Logistic回归分析[n(%)]

四、T-SPOT.TB产生假阳性结果的危险因素logistic回归分析

采用单因素Logistic回归分析分别研究性别、年龄组别、合并糖尿病、恶性肿瘤等与假阳性的相关性，在单因素分析的基础上，对P<0.2的自变量建立多因素回归模型行二元Logistic回归分析。结果显示性别(男性)(OR=3.533，P=0.001)、合并恶性肿瘤(OR=4.410，P<0.001)为假阳性的危险因素(表5)。男性患者发生假阳性的风险是女性患者的3.533倍，合并恶性肿瘤的患者发生假阳性的风险是未合并恶性肿瘤患者的4.410倍。

表5 T-SPOT.TB产生假阳性结果危险因素的Logistic回归分析[n(%)]

讨 论

结核感染T细胞斑点试验是临床疑似肺结核患者常用的检测方法之一，但其诊断价值评价不一。国内一项多中心研究显示，T-SPOT.TB诊断肺结核疑似病例的灵敏度为85.2%(95% CI：82.0%～88.3%)，特异度为63.4%(95% CI：57.4%～69.0%)[13]，本文灵敏度与此相似，但特异度较高，考虑与本研究未纳入有结核病感染史和接受过抗结核药物治疗的患者有关，因为有研究发现治愈的肺结核是T-SPOT.TB假阳性的危险因素[14]。研究发现，高危组中T-SPOT.TB诊断肺结核灵敏度及准确度较非高危组低，但特异度无明显差异，提示在合并有肺结核高危因素的人群(老年人、糖尿病患者和免疫缺陷者)中T-SPOT.TB的诊断效能降低，与王立红[15]等和Chen[16]等报道一致。Fukushima等[17]对高龄(年龄≥80岁)且CD4+T淋巴细胞计数<200/μL的患者行T-SPOT.TB检测，结果显示T-SPOT.TB灵敏度为58.1%。文献报道免疫功能会随着年龄的增长而下降，而年龄相关性免疫功能下降的主要特征之一是胸腺介导的T细胞生成的减少[18]，灵敏度较低的原因考虑与此相关。提醒医师对此类人群的T-SPOT.TB结果应保持怀疑态度。

Shangguan等[19]对833例确诊结核分枝杆菌感染的病人T-SPOT.TB检测结果进行分析，发现老年人、合并HIV感染的肺结核高危人群为假阴性的独立危险因素。造成假阴性结果可能的原因是随着年龄的增长，结核特异性抗原诱导的细胞免疫应答逐渐减弱，从而导致γ-干扰素浓度下降，使得最终T-SPOT.TB出现假阴性[20]。Kang等[21]对我国痰涂片阴性的结核患者研究也发现老年人与T-SPOT.TB假阴性结果产生独立相关。一项纳入了4964例患者的回顾性研究发现：年龄增加、CD8+计数减少、痰涂片阴性、痰培养阴性及不合并肺外结核为T-SPOT.TB假阴性结果的危险因素[22]。本研究结果显示，年龄≥65岁为T-SPOT.TB假阴性的危险因素，与上述结果[19,21-22]相似。Lee等[23]曾报道，免疫抑制与T-SPOT.TB弱阳性反应独立相关，但本研究发现免疫缺陷者不是T-SPOT.TB产生假阴性结果的危险因素，这可能与本研究纳入病例中免疫缺陷者例数较少且以风湿免疫性疾病为主，仅1例获得性免疫缺陷综合征患者有关，未来需进一步扩大样本量加以研究。此结果提示，医师在临床应用中对于年龄≥65岁的肺结核高危人群，怀疑肺结核而T-SPOT.TB阴性的患者，需高度警惕假阴性的可能，应结合其他临床资料综合判断，避免延误诊治。

目前对T-SPOT.TB假阳性的研究较少，本文尝试运用Logistic回归方法分析T-SPOT.TB假阳性的危险因素，结果显示性别(男性)、合并恶性肿瘤为假阳性的危险因素。然而T-SPOT.TB为WHO推荐的潜伏性结核感染筛查方法[24]，男性、合并恶性肿瘤均会增加结核感染的风险，导致结核病发病率升高[25-26]，所以对此类T-SPOT.TB阳性，而临床上没有活动性结核证据的患者，不能简单认为是假阳性结果，应该考虑合并潜伏性结核感染的可能，但目前尚缺乏潜伏性结核感染“金标准”诊断方法[27]，故对此类患者难以判断是潜伏性结核感染还是假阳性的结果，联合其他检测方法如结核菌素皮肤试验和进行长期随访，会有一定帮助，同时根据患者情况，予以个体化的预防性治疗方案对结核病的防控也有至关重要的意义。

另外，多项研究[21-23]均未得出性别与T-SPOT.TB结果有相关性，但本研究发现性别(男性)为T-SPOT.TB假阳性的独立危险因素，而Shangguan等[19]也报道女性为T-SPOT.TB假阴性的独立危险因素，另一方面，Sun等[28]研究发现，男性为T-SPOT.TB高空白对照孔斑点计数(斑点数>10)的独立危险因素。女性T-SPOT.TB假阴性率较高，可能与性激素水平影响免疫反应相关，雌激素水平在围绝经期波动较大，而绝经后明显下降，雌激素受体在多种淋巴组织中均有表达，雌二醇既能激活细胞免疫应答，也能激活体液免疫应答[29]，但导致特定免疫细胞中雌激素受体表达的性别差异的分子机制尚不明确，所以性别在T-SPOT.TB诊断准确性中是否为有意义的影响因素，仍需进一步研究。但本研究纳入的不同类型高危因素人群的病例数较少，后续应继续扩大样本量加以研究。

综上所述，T-SPOT.TB辅助诊断肺结核时具有较高的价值，尤其在非高危组辅助诊断价值更高；在临床应用T-SPOT.TB辅助诊断肺结核时要考虑到T-SPOT.TB假阴性和假阳性的危险因素；考虑T-SPOT.TB假阳性时，警惕潜伏性结核感染的可能。