瘢痕疙瘩剪切波弹性成像与改良瘢痕量表评分的相关性分析

陈燕璇，梁键锋，冯明初，韩小华，纪宗萍，陈高飞，陈东祥

（广东省中山市中医院①超声科，②皮肤科，广东 中山 528400）

瘢痕疙瘩是伤口愈合过程中组织过度增生、修复形成的病理性瘢痕［1］。瘢痕超出原损部位、高出皮肤表面呈蟹足状、持续生长，是一种类肿瘤疾病，可导致皮肤瘙痒、疼痛、破溃感染，影响外观，甚至癌变，影响患者的生活质量［2］。本研究旨在利用高频超声观察瘢痕疙瘩的二维特征，并通过剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）定量评估病灶的组织弹性，探讨超声在瘢痕疙瘩诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月份至2021 年5 月于我院皮肤科就诊的瘢痕疙瘩患者47 例（共52 个病灶），其中男9 例，女38 例；年龄28～68 岁，平均（38.3±12.4）岁。所选病例均根据《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》［3］筛选入组，并征得患者知情同意。由2 名皮肤科医师根据Mecott 等［4］验证的改良瘢痕量表（modified scar scale，MSS）对瘢痕疙瘩的表面、边缘高度、高度、颜色差异4 个方面进行评分。

1.2 仪器与方法 使用东芝Aplio 500 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～18 MHz。充分暴露检查部位，在病灶表面涂较厚的无气泡耦合剂，先用二维超声观察病灶的大小、内部回声、累及层次，再用CDFI 观察病灶的血流情况，并根据Adler 血流分级法进行分级。对病灶行SWE，测量其横向、纵向及邻近皮肤的平均杨氏模量值，每个病灶重复测量3 次，取平均值。

1.3 摄影标准 病灶皮肤摄影根据《皮肤科摄影专家共识》［5］要求进行，同一摄影者在同一个照相室，光源相同，用同一部相机，曝光时间、光圈与快门速度一致，并对患者进行编号。评分员A、B 采用双盲法进行评分。1 周后打乱患者顺序，2 位评分员再次进行评分。2 次评分由实验员C 保密收集整理，确保信度实验的准确性。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件分析数据，服从正态分布的计量资料以表示，不服从正态分布的计量资料以M（QR）表示，杨氏模量值组间比较行Wilcoxon 符号秩检验。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价评分员的重测信度及评分员间的信度。瘢痕疙瘩的杨氏模量值与MSS 评分的相关性采用Spearman 相关分析进行评估。

2 结果

2.1 瘢痕疙瘩的临床特征及二维超声表现 47 例52 个病灶中，胸前28 个（图1a），上腹部5 个，下腹部3 个，腋前线3 个，肩背部4 个，耳周2 个，背部2 个，肚脐2 个，足背1 个，上臂2 个。超声示病灶左右径平均（25.5±14.7）mm，上下径平均（15.4±10.8）mm，前后径平均（5.5±3.8）mm。病灶内部以低回声为主，2 例见线状高回声（图1b）；病灶位于真皮层41 个（78.8%），达皮下脂肪层11 个（21.2%）（图1c）。血流分布：0 级33 例、Ⅰ级8 例、Ⅱ级4 例、Ⅲ级7 例（图1d）。

图1 女，43 岁 图1a 胸前瘢痕疙瘩呈蟹足状生长 图1b 病灶内可见线状高回声（箭头）图1c 病灶累及皮下脂肪层，形态不规则（箭头）图1d CDFI 示病灶内血流丰富，Adler 血流分级为Ⅲ级 图1e 病灶行剪切波弹性成像 图1f 病理切片可见增生的纤维组织胶原化增粗（HE 染色，高倍放大）

2.2 瘢痕疙瘩的横向、纵向及邻近皮肤的杨氏模量值比较 瘢痕疙瘩的横向平均杨氏模量值为（109.9±24.7）kPa，纵向为（27.6±24.7）kPa，邻近皮肤为（26.2±27.0）kPa。横向、纵向平均杨氏模量值比较，差异有统计学意义（Z=-5.086，P＜0.01）（图2）；横向与邻近皮肤平均杨氏模量值比较，差异有统计学意义（Z=-5.086，P＜0.01）（图3）；纵向与邻近皮肤杨氏模量值比较，差异无统计学意义（Z=-0.316，P=0.752）。

图2 瘢痕疙瘩横向与纵向平均杨氏模量值箱式图比较 图3 瘢痕疙瘩横向与邻近皮肤杨氏模量值箱式图比较 图4 评分员A、B 的改良瘢痕（MSS）评分Bland-Altman 散点图 图5 横向平均杨氏模量值与MSS 评分密切相关（rs=0.635，P＜0.001）

2.3 测试者间信度与重测信度 评分员A 的2 次评分结果可重复性好（ICC=0.972，95%CI 0.949～0.984），评分员B 的2 次评分结果可重复性好（ICC=0.972，95%CI 0.952～0.984），评分员A、B 评分一致性好（ICC=0.938，95%CI 0.895～0.964）。评分员A、B 的MSS 评分Bland-Altman 散点图见图4。

2.4 杨氏模量值与MSS 各项评分的相关性 瘢痕疙瘩的MSS 评分为6～13 分（中位评分为7 分）。瘢痕疙瘩横向平均杨氏模量值与临床MSS 评分密切相关（rs=0.635，P＜0.001）（图5），纵向平均杨氏模量值与临床MSS 评分无相关性（rs=0.08，P=0.652）。瘢痕疙瘩横向平均杨氏模量值与MSS 评分细则里面的表面评分及边缘高度评分存在相关性，差异均有统计学意义（rs=0.641，0.568；均P＜0.001）。病灶高度、颜色差异与横向杨氏模量值相关性较低，差异均无统计学意义（rs=0.290，0.276；P=0.037，0.048）。

3 讨论

皮肤是人体最大的器官，但皮肤病变一般体积较小。CT 和MRI 对微小结构的分辨力较差，为皮肤疾病提供的参考价值有限。随着高频超声的发展，其在皮肤领域的应用也越来越广泛。有学者认为，高频超声是皮肤病变客观、非侵入性的可靠的检查方法［6-8］。高频超声可直观观察病灶累及层次及内部情况，准确测量病变深度。本研究中2 例瘢痕疙瘩内可见线状高回声，可能是瘢痕疙瘩向外侵袭性生长时累及皮肤、毛囊及毛发，毛囊调零后毛发脱落形成的线状高回声，有待病理切片证实。

SWE 作为评估组织硬度的新技术，具有测量无需施加外力、可客观提供定量参数等优点，已广泛应用于浅表小器官及肝脏的诊断中［9］。

正常皮肤真皮层内95%为胶原纤维，在伤口愈合期间，胶原纤维的合成和降解之间保持动态平衡。而在瘢痕疙瘩形成过程中，胶原蛋白合成快于分解，纤维组织过度增生并胶原化增粗，从而导致瘢痕疙瘩的硬度增加［10］。这与本研究瘢痕疙瘩的横向杨氏模量值明显大于邻近皮肤相符合。正常皮肤具各向异性，瘢痕疙瘩中的各向异性更为明显［11］。剪切波在与肌腱纤维平行方向上传播速度快于垂直方向［12］。本研究中瘢痕疙瘩的横向杨氏模量值明显大于纵向，结合病理切片上所见纤维组织增生聚集，笔者猜测病灶行横向SWE 检查时，剪切波的传播方向可能与部分纤维组织平行，这有待离体标本实验证实。

本研究发现，瘢痕疙瘩的MSS 评分与横向平均杨氏模量值存在相关性。瘢痕疙瘩横向平均杨氏模量值与MSS 评分细则里面的表面评分及边缘高度评分存在相关性。MSS 表面评分是根据瘢痕疙瘩的表面粗糙程度赋予不同分值，表面越粗糙，说明其内部胶原纤维沉积越多，组织硬度增加，横向杨氏模量值亦越高。病灶高度与横向杨氏模量值相关性较低。本研究通过对比病灶二维超声图像及皮肤摄影图观察到以下现象：部分瘢痕疙瘩位于真皮层内，露出皮肤表面仅占一部分，因此MSS 的高度评分不高，但高频超声能观察到位于真皮层内的病灶，能更真实地评估病灶的高度和硬度。另外，瘢痕疙瘩的颜色差异与横向杨氏模量值相关性较低。原因可能为：①瘢痕疙瘩的临床表型分为浸润、红色、紫色、白色和老年。根据病理分为炎症期、增殖期、成熟期3 个时期［12］，但每个时期并非单独存在，可交错存在或其中某个时期占主导地位。炎症期为主导时，病灶表面呈红色或紫色。增殖期过度到成熟期时，病灶可呈紫色或白色。故病灶表面的颜色与组织硬度的相关性较低。②本研究样本量较小，未进行亚组分析，数据可能存在偏倚。

本研究存在以下局限性：①样本量较小，尚待大样本进一步修正和证实。②未对瘢痕疙瘩进行分区域、分类分析。③未进行测量值与组织学之间的相关性研究。