椎间盘内注射富血小板血浆与射频热凝治疗盘源性腰痛的疗效比较 *

由腰椎间盘退变(intervertebral disc degeneration,IDD)所致的盘源性疼痛是腰痛的常见原因

。退变引起的新生血管肉芽组织、神经组织生长及炎症反应是盘源性疼痛的病理生理基础

。盘源性腰痛尚无特效疗法，其中椎间盘内射频热凝术 (radiofrequency thermocoagulation, RFT)，虽具有一定的缓解作用，但其对椎间盘的热损伤，可能加速椎间盘退变致远期效果欠佳

。因此促进椎间盘退变修复的治疗方法是保障疗效的关键。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP) 中富含血小板和大量生长因子

。动物实验表明，其中的大量细胞生长因子可刺激细胞的生长、分化

，恢复退变椎间盘细胞外基质的完整性，还可调节炎症反应和组织免疫起到抑制炎症的作用。本研究将PRP 椎间盘内注射治疗盘源性腰痛，与椎间盘内射频热凝术进行比较，以评价两者在疼痛、运动功能及安全性等方面的作用，具有很好的临床应用价值。

方 法

1.一般资料

本研究采用前瞻、随机、对照的临床研究，所有病人均签署知情同意书，通过广州医科大学附属第二医院伦理委员会审核，经中国临床试验中心注册（注册编号：ChiCTR1900024268）。选择2019年7 月至2021 年1 月疼痛科收治的盘源性腰痛病人，根据相应的入选标准和排除标准共纳入符合诊断标准的病人67 例，采用随机数字表法分为富血小板血浆椎间盘内注射治疗组（PRP 组）和椎间盘内射频热凝术对照组（RFT 组）。其中PRP 组37 例病人中男17 例，女20 例；年龄39～70 岁，平均年龄(54.5±16.9)岁；病程18 个月至19 年，平均病程(16.0±2.2)年；病变椎间盘节段数平均1.9±0.8。RFT 组30 例病人中男13 例，女17 例；年龄34～68 岁，平均年龄(52.1±17.2)岁；病程26 个月至17 年，平均病程(14.7±2.4)年；病变椎间盘节段数平均2.1±0.9。两组病人性别、年龄、病程、病变椎间盘节段数及椎间盘Pfirrmann 分级等方面比较差异无统计学意义（见表1）。

盘源性腰痛的诊断标准：主要临床表现为腰部疼痛，可伴有双侧或单侧臀部及大腿后侧的疼痛，通常疼痛范围不超过膝关节下方，且无神经根性疼痛症状。对有症状的病人采用腰椎MRI，将发现有显著椎间盘退变高信号征 (high intensitive zone, HIZ)的椎间盘暂定为盘源性腰痛责任椎间盘。然后采用椎间盘造影术进行确认，在X 线透视下，采用22G长针行椎间盘穿刺，到达目标位置后，注射造影剂激发疼痛（最大量2 ml），确认造影剂激发疼痛与既往盘源性疼痛的性质、范围一致后，可明确相应椎间盘的盘源性腰痛的诊断

。术后即刻对造影椎间盘进行CT 扫描，并按Pfirrmann 分级对椎间盘纤维环撕裂程度进行分级。

由于布置的预习作业相对于以往的其他形式的作业来说，教师并未重视预习成果的检查。学生毕竟是未成年人，在一定程度上往往存在着惰性心理，如果教师对其预习情况不闻不问，不进行督促性的评价和检查，久而久之，学生在心理上就会淡化预习的概念，就会以无所谓的态度来对待语文预习。因此，这样就会导致预习流于形式。

纳入标准：①确诊的盘源性腰痛病人（＞ 18 岁）；②慢性腰痛病程＞ 3 个月且无下肢疼痛症状；③一个或多个椎间盘退变（L

至L

S

），经MRI 检查，退变分级Pfirrmann 3 级或4 级；④退变椎间盘高度不低于正常的50%；⑤采用标准的椎间盘造影可诱发至少一个椎间盘的腰痛症状。

在记述的初期，祖母不断打断赛利亚，试图掩盖家族中曾发生的丑陋事件。但是赛利亚坚持讲出真相，她认为只有通过真实事件才能真正了解历史。在记述这一过程中，她了解了祖母，也了解了自己与家族、墨西哥密不可分的血脉联系。

水资源有广义和狭义之分。通常讲的水资源是狭义的水资源，指在一定经济技术条件下，人类可直接利用的淡水。水资源包含量和质的概念，相比其他自然资源，具有利害两重性和可再生、可重复利用的特点。水资源分布呈年际和年内变化，具有一定周期和规律。地球表面超过70%的面积被水覆盖，淡水只占2.5%，能被人类利用的淡水仅占0.01%。全世界有80个国家和地区约15亿人口淡水供应不足，其中26个国家约3亿人口极度缺水。因此，水被视为基础性的自然资源和战略性的经济资源。

2.设备及药物

Regen 富血小板血浆制备套装（Regen 公司，瑞士，型号：Regen ACR-C）；欧乃派克造影剂（Daiichi-Sankyo 公司, 日本，规格50 ml）；射频热凝针（北京北琪医疗科技有限公司，规格22G，15 cm）；射频热凝治疗仪（北京北琪医疗科技有限公司，型号：R-2000B）。

牟泽雄:我注意到中国人民大学郑晓华教授主编了一部高校书法教材，你也参与了其中一部分章节的编写，编写这本书的初衷是什么？有没有一些关于书法教育相对成熟的思考和方案？

3.治疗方法

（1）富血小板血浆椎间盘内注射治疗组（PRP组）：在注射前1 小时内常规使用抗生素静脉注射。病人俯卧于手术台上，常规消毒铺巾，在DSA 机X 线引导下确定治疗的目标椎间盘，在局部麻醉下，将22G，150 mm 的射频穿刺针传入椎间盘的中央，取PRP 2 ml 注射入盘内，如有一个节段以上的责任椎间盘引起的盘源性腰痛，每节段椎间盘推注PRP 1～2 ml

。穿刺造影图片见图1。

（3）富血小板血浆的制备：采用无菌的Regen ACR-C 富血小板血浆制备套装进行制备，经抗凝处理的10 ml 全血抽入制备管中，室温下离心(4200 r/min,10 min)，静置5 min，将制备管取出，反复倒置制备管，再次悬浮，血小板存储在上清液中，一般可获得4.5 ml 左右富血小板血浆，吸入注射器中备用。

国民在畜禽产品消费成本方面普遍不高，这得益于国内廉价的饲料与劳动力，但在推进畜牧业现代化发展中，这种观念可能成为一种主观障碍。为有效解决问题，需进一步加快物联网技术在畜牧业发展中的应用。另外，在将RFID物联网技术等应用服务于现代畜牧业发展中，不可避免地会出现一些行业类似的问题，如标准制定问题、成本控制问题以及信息安全问题等。但随着现代技术的进步、政府的有效引导以及市场的不断完善，此类问题必将迎刃而解。

（2）椎间盘射频热凝治疗对照组（RFT 组）：椎间盘穿刺步骤同前，到位后采用射频热凝（60℃、70℃、80℃，各60 s）

。

试验设3个处理，3次重复，随机区组排列，小区面积8 m2。垄宽50 cm，沟宽30 cm，株距20 cm，密度12.45万株/hm2。生长期视墒情浇水，莲座期、结球期分别随浇水追施尿素1次，每次用量为225 kg/hm2。苗期中耕锄草，其他按常规管理。

4.观察指标、疗效评定标准及安全评价

（1）主要观察指标：①视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分：分别在试验处理前 (Baseline)、处理后1 周、3 月、1 年予以VAS 评分，采用10 cm 量尺，其刻度表明0 为无痛，10 为剧烈疼痛，嘱病人根据其疼痛剧烈程度选择相应数字作为疼痛评分。

排除标准：①神经根性疼痛、椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘炎症等；②已知的出凝血功能障碍，严重贫血；③目前已用抗凝血治疗的；④孕妇；穿刺点皮肤感染；⑤造影剂过敏；⑥存在精神疾病（创伤后应激障碍、精神分裂症等）；⑦椎间盘造影显示有造影剂溢出的5 级的纤维环撕裂。

术后病人至少住院观察1 天，3 天后可以进行日常的活动，4 周后根据临床疼痛症状的改善情况，可进行非对抗性体育活动。为了更准确评估治疗效果，只有在疼痛无法忍受时临时使用NSAIDs 类镇痛药。

（2）次要观察指标：①功能评定指数 (functional rating index, FRI)：采用FRI 评分量表评估病人脊柱活动及静止状态疼痛程度、睡眠、日常生活及工作状态

；②简明健康调查问卷 (short-form 36 item health survey, SF-36) 的生理机能评估 (physical functioning)：该指标从体格机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面全面概括了被调查者的生存质量

，采用其中的体格运动机能项目评估病人治疗前后各时间点运动机能的差异。

两组间数据经初步分析两组数据符合正态分布，比较结果显示：在治疗前、1 周、3 月，两组病人SF-36 功能评分无显著性差异；而治疗1 年后PRP 组较RFT 组评分有显著增加(

＜ 0.05)。

RFT 组无加剧疼痛、出血、感染及神经损伤等并发症。PRP 组有1 例病人治疗后2 周终板炎，经手术治疗后好转，无其他并发症。

5.统计学分析

关于大学生创业及相关问题，从中国知网检索的文献梳理来看，学术界已进行了大量探索并取得了一定的研究成果。但是，以“大学生返乡就业创业”视角所做的研究显得不足，特别是如何构建促进大学生返乡就业创业的社会支持体系的研究更为匮乏。基于此，本文在前人研究的基础上，尝试厘清大学生返乡就业创业社会支持要素的内涵及外延，并着重探讨社会支持要素在大学生返乡就业创业过程中的作用发挥情况。

结 果

1.两组病人治疗前后镇痛效果

共有67 例病人纳入研究，其中对照组（RFT 组）30 例，PRP 治疗组（PRP 组）37 例。随访1 年后RFT 组和PRP 组分别失访4 例及6 例病人。

两组间进行

检验分析比较，两组数据符合正态分布，在治疗前VAS 评分无显著性差异。治疗后1 周，RFT 组VAS 评分显著低于PRP 组(

＜0.01)；治疗后3 月两组VAS 评分无显著性差异；治疗后1 年，PRP 组VAS 评分显著低于RFT 组 (

＜0.01)。

两组内进行重复测量的方差分析比较，两组数据符合正态分布，两组病人在治疗后1 周、3 月及1 年的VAS 评分均显著低于治疗前(

＜ 0.01)。RFT组1 周及3 月的VAS 的评分无显著性差异，而1 年比1 周及3 月的VAS 的评分均显著降低(

＜ 0.01)。PRP 组在治疗后1 周、3 月及1 年的VAS 评分呈递减趋势，且各时间点VAS 评分两两比较，均有显著差异（

＜ 0.05，见表2）。

2.两组病人脊柱功能评价

分析两组间病人脊柱功能评分，两组数据符合正态分布，组间比较经

检验分析发现：两组病人的FRI 评分在各时间点比较均无显著性差异；组内不同时间段FRI 评分的比较经过重复测量的方差分析发现：两组病人在治疗后1 周、3 月及1 年后的FRI 评分均显著低于治疗前的评分(

＜ 0.01)。

治疗后两组内1 周、3 月及1 年各时间点评分之间比较，呈递减趋势，且差异显著（

＜ 0.05，见表3）。

3.两组病人SF-36 功能评价

（3）疗效评定标准：①治疗有效：评估1 周、3 月及1 年3 个时间点的疼痛控制情况，以VAS 评分减少50%

判断为有效；同时将治疗后各时间点与治疗前比较，FRI 评分及SF-36 健康量表评分分别变化9 分及4.9 分判断为临床有效率

；②治疗无效：未达上述指标，判定为治疗无效。

两组内比较：在RFT 组内，与治疗前比较，1 周时间点评分无显著性差异，而3 月及1 年的时间点评分均显著增加(

＜ 0.01)；而3 月及1 年时间点比较无显著性差异。在PRP 组内，与治疗前比较，1周时间点评分无显著性差异，3 月及1 年均有显著增加(

＜ 0.01)；1 周、3 月及1 年三个时间点的SF-36功能评分呈递增趋势，且各时间点之间比较有显著性差异（

＜ 0.05，见表4）。

4.两组病人治疗有效率

两组间有效率比较，1 周及3 月两组有效率经卡方检验分析显示

值及

值分别为2.02 和0.22、0.43 和0.62，无显著性差异；而1 年时间点，PRP 组有效率为87.1%，明显高于RFT 组的68.6%，

值及

值分别为4.99 和0.03 (

＜ 0.05)。

组内比较显示：RFT 组内，在1 周、3 月及1年3 个时间点的有效率无显著性差异；PRP 组内，1 周、3 月及1 年三个时间点的有效率呈递增趋势，且有显著差异（

＜ 0.05，见表5）。

经改进的流量计，在山东新和成药业有限公司、营口三征精细化工有限公司等单位批量使用，效果较好，未发生过冷凝液聚积引起的失准。该型流量计符合ISO 5167.2—2003及GB/T 2624—2006，节流件经几何检验法检验合格，无需实流标定，在10∶1量程比范围内，系统不确定度能达到1.0%。(上海同欣自动化仪表有限公司)

5.安全性评价

（4）安全性评价：评估两种治疗的不良反应，如加剧疼痛、出血、感染及神经损伤等并发症。记录试验期间发生的任何不良事件，并评估与治疗的相关性。

讨 论

椎间盘退变引起的盘源性腰痛是慢性腰痛的主要原因之一

。目前椎间盘退变的具体机制尚未完全阐明，已知退变椎间盘病理生理表现为蛋白多糖及II 型胶原的降低和I 型胶原的升高导致纤维化增生

，同时外周纤维环的血管及窦椎神经向内生长增多，可导致腰椎间盘磁共振检查下典型的高信号征 (high intensitive zone, HIZ)；此外炎症反应增强也是重要的病理生理改变，如白细胞介素-1 (IL-1)、肿瘤坏死因子 (TNF-α) 等促炎症因子升高，基质金属蛋白酶 (MMPs)、一氧化氮 (NO) 及蛋白聚糖酶(Aggrecanases) 等大幅上升

。目前将盘源性腰痛的致病原因主要概括为：椎间盘退变后炎症反应刺激分布在纤维环的窦椎神经引起疼痛反应，当久站久坐等长时间高负荷机械压力刺激时疼痛尤其明显，可出现腰痛甚至会牵涉臀部及大腿后侧疼痛，但由于无神经根压迫症状，通常不会出现膝关节以下的神经根性症状。

既往盘源性腰痛的治疗方法主要为对症治疗。通过口服或局部注射药物消除椎间盘的无菌性炎症反应，或者直接用化学（亚甲蓝等）或物理方法毁损椎间盘内窦椎神经等阻断痛觉传导，从而缓解疼痛

。然而椎间盘源性腰痛的核心病理机制在于腰椎间盘退变，但椎间盘是一种乏血管组织，退变后很难自我修复。因此，增强椎间盘再生能力、减轻炎症反应等措施是其治疗取得长期效果的关键所在。近年来，PRP 在再生医学领域应用较多，体外细胞及动物研究表明其有显著的促椎间盘再生作用。如桂柯科等

将富血小板血浆应用于兔早期椎间盘退变的干预作用，研究显示PRP 治疗组可延缓椎间盘高度的下降，减少髓核的病理学改变如髓核软骨细胞退行性改变、坏死、形态不规则等，在影像学及组织学方面评价满意，可有效抑制腰间盘退变的进程。有研究表明PRP 可终止甚至一定程度逆转兔早期椎间盘退变，可能与富血小板血浆含有多种生长因子调控细胞功能、改善组织微环境、促进组织再生修复有关

。

本研究采用随机对照的临床研究设计将既往常用的椎间盘射频热凝术作为阳性对照组（RFT 组），而将盘内注射PRP 作为治疗组（PRP 组）。研究结果表明，在缓解疼痛方面，治疗后1 周RFT 组的VAS 评分显著低于PRP 组，3 月后两组VAS 评分趋于接近；而1 年后PRP 组评分结果又显著低于RFT 组。该趋势可能原因为：椎间盘射频热凝术可短期内毁损椎间盘内的窦椎神经，热凝椎间盘髓核减轻椎间盘内压力，从而起到较迅速的镇痛作用，因此术后1 周RFT 组的疼痛缓解作用显著，但由于其并无远期的改善椎间盘退变的作用，因此在3 个月及1 年时间点其疼痛改善作用并无继续改善。同时有研究表明椎间盘热凝术在远期有加速椎间盘退变的可能，因此远期改善病人疼痛及运动机能的作用欠佳

。PRP 组在3 个月及1 年后相对长期的随访时间点，其结果显示对疼痛的改善作用逐渐显著。其与Cheng 等研究的结果相一致

，该研究结果表明盘内注射PRP 治疗盘源性腰痛，在长达5～9 年的随访中，有71%的病人在疼痛症状、运动功能方面有显著改善。本研究中FRI 评分，两组在治疗后三个时间点比较均无显著性差异；而SF-36 评分在1 周、3 月的时间点均无显著性差异，在1 年左右PRP 组较RFT 组有显著改善，运动机能变化趋势和VAS 评分相似。本研究PRP 治疗组组内的变化趋势与Tuakli-Wosornu 等

的报道结果趋势大致相似，在该研究近1 年的随访周期中，其VAS 评分、FRI评分及SF-36 生理机能评分在1 年时间点较治疗前及其他各时间点有显著改善。综上所述，PRP 改善盘源性腰痛的作用机制主要是通过调节椎间盘内炎症反应及长期的促修复作用。

在治疗有效率方面，本研究参考Akeda 等

报道的有效率评定标准，主要将VAS 评分减少50%作为有效标准；同时将治疗后各时间点与治疗前比较，以FRI 评分及SF-36 评分分别变化9分及4.9 分判断为最小临床有效率

。本研究中两组间比较，在1 年时间点PRP 组有效率约87.1%明显高于RFT 组。结果与Akeda

报道的一项前瞻性临床试验一致，共71%的病人显示有50%的疼痛减轻（VAS 评分），同时79%的病人Roland-Morris 残障评分(RDQ)可显著改善。此外，Levi 等

报道22 例病人的前瞻性临床试验，采用VAS 评分和Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 评估腰痛，半年后，显示有47%的病人指数减少疼痛50%，同时ODI 评分改善30%，期间未有并发症及严重的不良反应报道。

文中设计了一种基于振动传感的智能光纤安防系统，由信号传感、采集处理和显示三部分构成，系统能够实现光缆沿线的实时观测，并通过人机交互界对管理员发出实时预警。

安全性方面，在加剧疼痛、出血、感染及神经损伤等并发症等方面两组无显著性差异。仅有1 例PRP 组病人，在治疗后2 周出现椎间盘炎，病人在开放手术清创治疗后治愈。出现原因可能与该病人椎间盘穿刺困难相关，为多次穿刺后致椎间盘感染，而不是由于PRP 本身所致，因PRP 中除含有多种促再生的活性物质外，无对椎间盘有害的物质

。结合既往临床研究结果，PRP 椎间盘内注射尚无出现安全隐患，因此具有较好的安全性。

虽然本研究在评价PRP 治疗盘源性腰痛的疼痛及运动机能评分的方面取得了较好的结果，但缺乏对病人治疗前后在椎间盘高度变化等影像学客观指标的对比。Akeda 等

研究表明，在注射前和PRP注射后48 周，其在X 线检查椎间盘高度及椎间盘磁共振检查T2 像方面无显著性差异。因此推测要观察到椎间盘影像学方面的治疗前后差异，可能需要更长期的随访周期。

综上所述，与椎间盘射频热凝治疗比较，PRP 椎间盘内注射在治疗后初期可能通过抑制退变椎间盘的炎症反应，而远期通过促进椎间盘的修复，从而对盘源性腰痛病人的疼痛症状和运动机能具有更显著的改善作用，且具有较好的安全性，值得临床推广应用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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