针刺联合中西药治疗肝风挟瘀型偏头痛的疗效观察

焦恩虎,曹伟

(枣庄市中医医院,枣庄 277000)

偏头痛是神经内科常见疾病,又称作血管神经性头痛,具有发病率高、患病时间长、周期性和遗传性等特征[1]。该病主要表现为反复发作的阵发性、搏动性头痛,常伴有头晕、呕吐、畏光、心悸等不良症状。目前该病的病理与发病机制尚未明确,临床多采用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等药物治疗,可有效减轻患者症状,促进病情缓解,但单一西药治疗复发率高,且长期用药可引发各种副作用,难以获得理想治疗结局[2]。近年来,中医疗法(中药、针刺等)已在临床偏头痛的防治中得以广泛应用且获得较好成效[3]。中医学认为偏头痛病因主要以风、火、痰、瘀、虚为主,其中肝风挟瘀型偏头痛是临床常见的中医证型[4]。熄风化瘀定痛汤方中天麻、钩藤具有平肝潜阳、祛风通络的功效,当归、川牛膝可活血化瘀;针刺百会、合谷、风池等穴可起到通调督脉、平肝熄风、活血止痛的作用。因此,为提高肝风挟瘀型偏头痛患者的临床治疗效果,促进预后改善,本研究特将针刺、熄风化瘀定痛汤与西药联合应用于肝风挟瘀型偏头痛患者中,通过分组对照试验探讨其疗效及价值,以期为临床治疗提供参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究经枣庄市中医医院伦理委员会批准后(批号 2018—1102),选取枣庄市中医医院 2019年 2月至2021年3月收治的188例肝风挟瘀型偏头痛患者,采用随机数字表法分为甲组、乙组、丙组与丁组,每组47例。甲组中男20例,女27例;年龄28～54岁,平均(36±7)岁;病程 1～8 年,平均(3.86±0.71)年;病情轻度18例,中度20例,重度9例。乙组中男18例,女29例;年龄26～52岁,平均(36±7)岁;病程1～7年,平均病程(3.72±0.73)年;病情轻度 16例,中度 19例,重度12例。丙组中男17例,女30例;年龄30～61岁,平均(37±7)岁;病程2～8年,平均病程(3.90±0.68)年;病情轻度18例,中度19例,重度10例。丁组中男21例,女26例;年龄29～57岁,平均(38±7)岁;病程2～7年,平均(3.94±0.65)年;病情轻度17例,中度21例,重度 9例。4组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

①符合国际头痛协会制定的《国际头痛协会关于偏头痛分类》[5]。②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中头痛肝风挟瘀型证候诊断标准。主症为头部胀痛,或如刺如擎,反复发作,持续数小时或数日;次症为头晕目眩,心烦易怒,失眠,目赤,畏光;舌质暗红、紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦或弦涩。③偏头痛病史≥1年。⑤近3个月头痛发作≥6次。⑥知晓并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病者;②高血压、感染、外伤、肿瘤及其他病变所致的头痛者;③合并精神病者;④妊娠或哺乳期者;⑤长期应用止痛药物者;⑥对本研究中药物过敏者;⑦合并皮肤病者。

2 治疗方法

2.1 甲组

给予常规西药治疗,盐酸氟桂利嗪胶囊(遂成药业股份有限公司,国药准字H20067316,规格5 mg/粒)口服,每次10 mg。每日1次,晚间睡前服用,连续治疗3个月。

2.2 乙组

给予针刺联合常规西药(同甲组)。选取百会、太阳、印堂、头维、率谷、风池、头临泣、水沟、四神聪、外关、合谷、太冲、血海穴,患者取仰卧位,常规消毒局部腧穴,采用0.35 mm×40 mm规格毫针针刺腧穴,由上到下依次进针,频率和强度以患者耐受为宜。采用平补平泻法刺入太阳、印堂、头维、合谷和太冲穴;运用捻转泻法刺入百会、率谷、风池、头临泣、水沟、四神聪、外关、血海穴。以患者酸胀感为佳,留针50 min。每日1次,连续治疗3个月。

2.3 丙组

给予熄风化瘀定痛汤联合常规西药(同甲组),熄风化瘀定痛汤组成为天麻20 g,钩藤20 g,石决明15 g,延胡索 12 g,川芎 12 g,当归 12 g,地龙 12 g,川牛膝 12 g,白芷 10 g,茯苓 10 g,柴胡 10 g,白芍10 g,羌活10 g,三七10 g,炙甘草6 g,以上诸药水煎服,取汁300 mL,均分2等份,早晚分服、温服。每日1剂,连续治疗3个月。

2.4 丁组

给予针刺联合熄风化瘀定痛汤和常规西药治疗,具体方法与疗程分别同甲组、乙组与丙组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 头痛发作情况

观察治疗前1个月、治疗第3个月头痛发作情况,包括头痛发作次数、持续时间及发作时头痛程度,头痛程度采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)[7]进行测评,分值0～10分,0分为无痛,10分为剧烈疼痛,评分越高表示疼痛越明显。

3.1.2 中医证候积分

治疗前后评估中医证候积分,按严重程度,主症分别计 0、2、4、6分,次症与舌脉分别计 0、1、2、3分,总积分＝主症＋次症＋舌脉评分。

3.1.3 血清因子水平

治疗前后采集空腹静脉血5 mL,离心后收集血清,采用酶联免疫吸附法测定血清β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide.CGRP)水平,试剂盒均购自上海宝曼生物科技有限公司,DNM-9602G酶标仪(北京普朗公司)、洗板机(北京普朗公司配套)进行检测,严格按照试剂盒说明书操作。

3.1.4 不良反应发生情况

观察并记录治疗期间不良反应发生情况,盐酸氟桂利嗪胶囊的常见不良反应有嗜睡、胃部不适等;熄风化瘀定痛汤的常见不良反应有皮肤瘙痒等;针刺的常见不良反应有头晕等。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]拟定。

临床痊愈:头痛症状及伴随症状均消失且超过 6个月无复发。

显效:疼痛明显减轻,减轻强度为 2级,或者头痛发作次数、持续时间明显减少超过2/3。

有效:疼痛减轻,减轻强度为 1级,或者头痛发作的间隔延长,或者头痛持续时间减少不足2/3。

无效:疼痛减轻强度不到1级,或者头痛持续时间增加,程度加重,或者头痛持续时间减少不足1/3。

3.3 统计学方法

以SPSS26.0统计学软件行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述,多样本比较采用单因素方差分析和SNK-q检验;计数资料采用率描述,组间比较采用卡方检验;等级分布资料比较采用秩和检验。检验标准α＝0.05;多样本中的每两样本计数资料比较需要调整检验标准,α’＝α/k×(k－1)/2,其中α＝0.05,k＝4。

3.4 治疗结果

3.4.1 4组治疗前后头痛发作次数、持续时间、VAS评分比较

治疗前1个月4组头痛发作情况(头痛发作次数、持续时间、发作时头痛VAS评分)比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗第3个月,4组的头痛发作情况均较治疗前1个月降低(P＜0.05),丁组均低于甲组、乙组、丙组(P＜0.01),乙组和丙组均低于甲组(P＜0.05),乙组和丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 4组治疗前后头痛发作次数、持续时间、VAS评分比较 (±s)

表1 4组治疗前后头痛发作次数、持续时间、VAS评分比较 (±s)

注:与同组治疗前1个月比较1)P＜0.05;与甲组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01;与乙组比较4)P＜0.01;与丙组比较5)P＜0.01

组别 例数 头痛发作次数(次/月) 持续时间(h/次) VAS评分(分)治疗前1个月 治疗第3个月 治疗前1个月 治疗第3个月 治疗前1个月 治疗第3个月甲组 47 4.92±0.84 2.67±0.501) 3.43±0.62 2.93±0.531) 5.88±0.94 3.13±0.581)乙组 47 4.75±0.91 2.46±0.481)2) 3.17±0.59 2.71±0.511)2) 5.95±1.12 2.86±0.511)2)丙组 47 4.82±0.86 2.42±0.431)2) 3.28±0.60 2.68±0.471)2) 6.21±0.87 2.91±0.481)2)丁组 47 5.14±0.97 1.87±0.331)3)4)5) 3.35±0.64 1.55±0.241)3)4)5) 6.07±0.96 1.88±0.321)3)4)5)F - 1.690 28.306 1.522 88.680 0.770 62.505 P - 0.171 ＜0.001 0.210 ＜0.001 0.546 ＜0.001

3.4.2 4组治疗前后中医证候积分比较

治疗前,4组中医证候积分比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,4组中医证候积分均较治疗前降低(P＜0.05),丁组治疗后低于甲组、乙组、丙组(P＜0.01),乙组和丙组治疗后均低于甲组(P＜0.05),乙组和丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 4组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表2 4组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1)P＜0.05;与甲组比较 2)P＜0.05,3)P＜0.01;与乙组比较4)P＜0.01;与丙组比较5)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后甲组 47 9.51±1.65 6.08±1.191)乙组 47 10.32±2.11 5.58±1.051)2)丙组 47 9.67±1.68 5.49±1.061)2)丁组 47 10.17±2.12 4.51±0.841)3)4)5)F - 1.959 18.652 P - 0.122 ＜0.001

3.4.3 4组临床疗效比较

4组临床疗效分布比较差异有统计学意义(P＜0.05),丁组总有效率高于甲组、乙组、丙组(P＜0.01),甲组、乙组、丙组比较差异无统计学意义(P＞0.01)。详见表3。

表3 4组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.4 4组治疗前后血清β-EP、ET-1、5-HT、CGRP比较

治疗前,4组血清β-EP、ET-1、5-HT、CGRP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,4组血清β-EP、5-HT水平较治疗前升高(P＜0.05),血清ET-1、CGRP水平较治疗前降低(P＜0.05);丁组血清β-EP、5-HT水平高于甲组、乙组、丙组(P＜0.01),乙组和丙组均高于甲组(P＜0.05),乙组和丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05);丁组治疗后血清 ET-1、CGRP水平低于甲组、乙组、丙组(P＜0.01),乙组和丙组均低于甲组(P＜0.05),乙组和丙组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4和表5。

表4 4组治疗前后血清β-EP、ET-1水平比较 (±s)

表4 4组治疗前后血清β-EP、ET-1水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与甲组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01;与乙组比较4)P＜0.01;与丙组比较5)P＜0.01

组别 例数 β-EP(pg/mL) ET-1(ng/L)治疗前 治疗后治疗前 治疗后甲组 47 230.62±27.67 277.95±30.941) 98.65±12.87 84.09±11.521)乙组 47 221.65±28.24 291.26±31.171)2) 99.13±13.09 79.21±10.891)2)丙组 47 234.58±27.86 294.34±31.281)2) 98.82±12.66 78.64±10.771)2)丁组 47 226.93±28.13 329.45±32.891)3)4)5) 99.33±13.12 59.48±9.261)3)4)5)F - 1.818 22.774 0.026 48.962 P - 0.145 ＜0.001 0.994 ＜0.001

表5 4组治疗前后血清5-HT、CGRP水平比较 (±s)

表5 4组治疗前后血清5-HT、CGRP水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与甲组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01;与乙组比较4)P＜0.01;与丙组比较5)P＜0.01

组别 例数 5-HT(ng/mL) CGRP(ng/L)治疗前 治疗后治疗前 治疗后甲组 47 108.13±15.43 130.25±19.341) 85.84±11.53 66.45±9.441)乙组 47 106.59±14.97 140.17±20.111)2) 86.66±11.32 61.89±9.371)2)丙组 47 107.41±15.68 138.13±18.681)2) 86.39±10.73 62.32±9.901)2)丁组 47 108.07±16.04 162.56±21.321)3)4)5) 87.03±10.81 46.53±7.541)3)4)5)F - 0.100 22.845 0.096 43.448 P - 0.960 ＜0.001 0.962 ＜0.001

3.5 4组不良反应发生情况比较

4组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 4组不良反应发生情况比较 [例(%)]

4 讨论

偏头痛是由于血管舒缩功能障碍导致的慢性头痛,其发作频繁、迁延难愈,严重影响患者的身心健康以及生活质量。偏头痛病因与发病机制较为复杂,目前尚未有一致结论,随着研究深入已产生多种学说,有血管源学说、神经血管学说、扩散性抑制学说、神经介质体液学说等[8]。现代医学治疗偏头痛还没有标准的治疗方案,盐酸氟桂利嗪胶囊属于钙离子拮抗剂,是当前临床治疗此类患者的常用药物,可抑制Ca2+内流,缓解脑血管痉挛,保护脑神经元,对治疗偏头痛有良好的镇痛效果。但是单纯的药物治疗多以缓解症状为主,治疗效果局限,病情难以彻底控制[9]。因此,积极探究防治偏头痛更加有效的治疗手段具有重要的临床意义。

本研究显示治疗后4组的头痛发作情况(头痛发作次数、持续时间、发作时头痛VAS评分)、中医证候积分均较治疗前降低,丁组均低于甲组、乙组、丙组,且丁组总有效率明显高于甲组、乙组、丙组,提示针刺联合熄风化瘀定痛汤、西药治疗肝风挟瘀型偏头痛可有效缓解患者的头痛发作情况,临床治疗效果显著。偏头痛属于中医学“头风”“偏头风”“厥头痛”范畴。中医学认为本病病因不外乎外感六淫,病机为肝、脾、肾等脏腑功能失调、六淫邪气上犯于顶,脑络痹阻,清窍蒙蔽,不通则痛,由此发为头痛[10]。肝风挟痰瘀型偏头痛多系肝阳上亢,痰瘀互结,或浊邪上犯,而致脑络闭阻、清窍蒙蔽,治疗则以平抑肝阳,活血通络,通利脑窍为基本法。熄风化瘀定痛汤方中的天麻、钩藤可平肝熄风、祛风通络、熄风止痉,石决明可平肝潜阳,川芎可辛散温通、活血行气,以上四药合为君药,共奏活血通络、平肝潜阳之效;当归可活血化瘀、缓急止痛,地龙可定惊通络,川牛膝可活血祛瘀,延胡索可活血散瘀、利气止痛,以上皆为臣药,达到通络止痛的功效;白芷、羌活祛风止痛,茯苓镇静安神,柴胡清肝泻火,白芍化阴敛阳,三七活血化瘀,共为佐药;炙甘草调和诸药,为使药。以上诸药合用,切中病机,可起到痰瘀消散、通血活络、风阳内熄的作用。现代药理研究[11-12]表明,天麻中天麻素可扩张血管,降低脑血管阻力,并有镇痛抗炎作用;钩藤含多种生物碱,具有抑制血小板聚集、镇静等作用;川芎中川芎嗪成分可抑制血管收缩,解除血管痉挛;石决明含有碳酸钙等,具有镇静作用;当归可改善血液循环;川牛膝可增强机体免疫功能。针刺疗法是目前临床治疗偏头痛常用的方法,根据临床证型选取相应穴位,可发挥疏通经脉、激发经气及调和阴阳的作用[13]。百会穴归属督脉,别名“三阳五会”,百脉于此交会,是治疗头痛的重要穴位,针刺百会,可疏通经络、通调脏腑、醒神开窍;四神聪为奇穴,有通经活络、安神开窍的作用;水沟为督脉穴,有开窍醒神的功效,与百会、四神聪配合起到增强安神定志的作用;风池为足少阳胆经、阳跷、阳维之会穴,自古是治疗偏头痛的重要穴位,有祛风止痛、行气活血的作用;合谷为手阳明原穴,太冲为肝经原穴,也是治头部疾患的要穴,针刺可平肝潜阳、通利气机,辅以外关、太阳、印堂、头维共奏通络止痛的功效;率谷穴属足少阳胆经,具有活血止痛、通经疏络的作用;头临泣属足少阳胆经,配风池、太阳、百会穴,有疏风止痛的作用;血海属足太阴脾经,具有活血化瘀的作用。诸穴相配,使瘀血得化,气血通畅,经脉调和,脑有所养,则神明安定,头痛得以解除。现代研究[14]表明,偏头痛多与各种因素作用于血管和神经造成中枢神经伴血管功能失调有关,针刺可平衡阴阳,调节神经血管功能和恢复脏腑功能,缩短发作时间、减轻头痛程度以及降低发作频率等,从而有效改善患者生活质量。因此,本研究将针刺与熄风化瘀定痛汤联合应用于肝风挟瘀型偏头痛患者中,针刺与中药协同发挥作用,增强了治疗力度,从而有利于临床疗效。

本研究中治疗后4组的血清β-EP、5-HT水平均较治疗前升高,丁组明显高于甲组、乙组、丙组;治疗后4组血清ET-1、CGRP水平均较治疗前降低,丁组明显低于甲组、乙组、丙组,提示针刺联合熄风化瘀定痛汤、西药应用于肝风挟瘀型偏头痛患者中可有效提高血清β-EP、5-HT水平,降低血清ET-1、CGRP水平。研究[15]表明,偏头痛与人体生化物质的改变及血管收缩有密切关系,血清β-EP释放减少时引起血管收缩舒张失调,使血流发生变化导致偏头痛;偏头痛发作时血小板可释放5-HT,出现一过性的5-HT水平升高,但随后明显下降导致血管扩张性头痛;血清ET-1是血管收缩因子,可引起脑血管痉挛而导致偏头痛;血清CGRP具有强烈的扩血管作用,并刺激炎症作用,与搏动样头痛症状密切相关。现代药理研究[16-17]表明,天麻中含有天麻素,可调节 5-HT等神经递质水平,改善神经功能,起到良好的镇痛作用;川芎中有效成分可通过调节血清ET-1、CGRP等血管舒缩因子发挥镇痛作用;白芷主要成分有香豆素,可提高偏头痛患者的5-HT水平,具有明显的解痉作用;当归能减轻疼痛的作用机制也与调节血清CGRP、ET-1的浓度有关。此外,针刺可调节内源性阿片肽的合成释放,引起血清β-EP升高,发挥吗啡样止痛作用;且针刺可有效降低血小板的聚集率,调节血管活性肽的合成与释放,降低血清ET-1、CGRP水平,改善脑部血液循环和血管舒缩功能,发挥止痛作用[18-19]。因此,采用针刺、熄风化瘀定痛汤联合西药治疗可取得更为满意的治疗效果。此外,本研究4组不良反应发生率比较无明显差异,提示针刺、熄风化瘀定痛汤和西医疗法联合应用于肝风挟瘀型偏头痛患者中不会显著增加患者的不良反应。

综上所述,采用针刺联合熄风化瘀定痛汤、西药治疗肝风挟瘀型偏头痛可以提高临床治疗效果,明显改善患者的头痛发作情况,减轻临床症状,同时还可有效提高血清β-EP、ET-1水平,降低血清5-HT、CGRP水平,效果显著且安全。