俞募配穴针刺配合药物治疗咳嗽变异性哮喘的疗效观察及对巨噬细胞极化的影响

魏巍,欧奇伟,林捷

(1.海口市人民医院,海口 570208;2.中南大学湘雅医学院附属海口医院,海口 570208)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)作为呼吸系统常见的疾病之一,临床表现为慢性咳嗽而无明显气促及喘息,是一种特殊类型的哮喘[1]。一项来自中国5个地区的病因学调查表明,CVA在慢性咳嗽病因学中所占比例高达32.6%,是中国慢性咳嗽最重要的病因之一[2]。同时,CVA具有起病隐匿、病程长和反复发作的特征,不仅直接影响患者的生活、工作及睡眠质量,还给患者及其家属带来巨大的精神和经济负担[3]。随着环境污染及非典型病原体感染的增加,近年来CVA的发病率呈现逐渐上升的趋势,已成为当前医学界亟待解决的问题。针灸已被广泛应用于哮喘的防治,并且可以有效抑制哮喘炎症反应和改善肺通气功能[4-6]。此外,一项纳入11项随机对照临床研究的荟萃分析结果肯定了针刺疗法对于CVA的临床疗效[7]。鉴于巨噬细胞极化在哮喘中的重要作用,本研究通过观察俞募配穴针刺配合药物对肺脾气虚证CVA患者临床疗效及外周血中巨噬细胞表型的影响,以期进一步明确针刺疗法在CVA中的作用及相关机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月至2020年11月在海口市人民医院中医科就诊的肺脾气虚型CVA患者66例。将纳入研究的CVA患者参照随机数字表法随机分为对照组和治疗组,每组33例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[8]中的相关标准。①慢性咳嗽并持续8周以上,多以夜间刺激性咳嗽为主;②肺功能指标最大呼气流量的日间变异率＞10%或者支气管激发试验呈现阳性;③临床抗哮喘治疗方案显效。

1.2.2 中医诊断标准

参照《支气管哮喘中医证候诊断标准(2016版)》[9]中肺脾气虚证诊断标准。主症为①咳嗽、气短,动则加剧;②神疲、乏力,易感冒;③食少、纳呆,便溏。次症为①面色无华,自汗;②胃脘部痞满或腹胀,食后加重。舌淡苔薄白,边有齿痕,脉沉细。符合主症中2项和次症中1项,并参照舌脉,即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合CVA西医诊断标准;②符合CVA肺脾气虚证中医诊断标准;③年龄＞18且＜60岁;④同意参加本次临床试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①肺CT显示合并其他诱因(炎症、感染)引起的慢性咳嗽者;②合并严重的心脑血管疾病者;③合并免疫系统疾病或正在口服免疫抑制剂者;④对本次临床试验中所用药物存在过敏史者;⑤妊娠期或者哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 对照组

以布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入治疗(信必可都宝,80 µg/4.5 µg,进口药品注册证号 H20140459,AstraZeneca AB公司生产),每日1吸。连续治疗8周。疗程结束后进行电话,随访12周。

2.2 治疗组

在对照组的基础上给予俞募配穴针刺治疗。嘱患者端坐位,选取双侧肺俞、中府、脾俞、章门、定喘穴。针刺采用0.25 mm×40 mm一次性针灸针进行针刺。其中肺俞、脾俞和定喘穴针尖沿脊柱斜刺0.8寸,中府穴针尖向外斜刺0.8寸,章门穴针尖向下斜刺0.8寸。得气的标准以患者自觉穴位沉重及酸胀感为度,采用平补平泻的手法,得气后留针30 min。每日1次,连续治疗5次后休息2 d。连续治疗8周。疗程结束后进行电话,随访12周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

分别于治疗前后记录两组患者中医四诊资料,并计算其中医证候积分。计算方法参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中评分方法,以主症之重、中、轻、无分别计9、6、3、0分,以次症之重、中、轻、无分别计3、2、1、0分,舌脉不计分。

3.1.2 呼气一氧化氮检测

分别于治疗前后采用瑞典Aerocrine公司的NIXO测定两组患者呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)的水平。

3.1.3 肺功能指标检测

分别于治疗前后评估两组患者的肺功能(德国MasterScreen IOS肺功能检测仪),分别记录1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1与用力肺活量(forced vital capacity,FVC)的比值(FEV1/FVC)以及呼气峰流速(peak expiratory flow,PEF)。

3.1.4 血清嗜酸性粒细胞(eosinophil,EOS)比例和总免疫球蛋白E测定

分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血,离心后静置,分别采用全自动血液细胞分析仪和酶联免疫吸附试验检测血清嗜酸性粒细胞比例和总免疫球蛋白E(IgE)水平。

3.1.5 M1/M2型巨噬细胞比例测定

分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血,加入淋巴细胞分离液获得外周血中的单个核细胞悬液,培养基中培养24 h。收集单个细胞,分别加入M1型巨噬细胞标记蛋白(抗 CD80抗体和抗 CCR2抗体)和M1型巨噬细胞标记蛋白(抗CD163抗体和抗CD206抗体),避光冰上孵育30 min,流式细胞仪检测M1和M2型巨噬细胞的比例。

3.2 疗效标准

参照文献中的相关标准执行[11]。

显效:咳嗽、咽痒和胸闷等症状完全消失,偶见咳嗽、咽痒等症状,无需治疗亦可自行缓解。

有效:咳嗽、咽痒和胸闷等症状明显好转。

无效:咳嗽、咽痒和胸闷等症状未见明显改善或加重。

总有效率＝[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率表示,比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用 t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候积分及FeNO水平比较

两组治疗前中医症状积分以及FeNO水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医症状积分以及FeNO水平相较治疗前均显著降低,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗组均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分以及FeNO水平比较 (±s)

表2 两组治疗前后中医证候积分以及FeNO水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 中医证候积分(分) FeNO(ppb)治疗前 治疗后治疗前 治疗后对照组 33 26.91±4.55 21.00±4.321) 38.67±3.76 25.82±3.801)治疗组 33 28.00±4.28 11.42±2.541)2) 38.76±4.57 19.06±4.181)2)

3.4.2 两组治疗前后肺功能指标比较

两组治疗前肺功能指标(FEV1、FEV1/FVC、PEF)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组FEV1以及FEV1/FVC较治疗前增加(P＜0.01),而PEF较治疗前无明显变化(P＞0.05)。治疗组FEV1、FEV1/FVC以及PEF较治疗前均显著增加,差异有统计学意义(P＜0.01)。两组治疗后肺功能指标组间比较,治疗组均优于对照组(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后肺功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 FEV1(L) FEV1/FVC(%) PEF(L/s)对照组 33 治疗前 1.74±0.30 58.75±5.02 4.86±0.49治疗后2.32±0.371) 67.76±5.011) 5.05±0.42治疗组 33 治疗前 1.79±0.28 60.41±6.73 4.83±0.52治疗后2.73±0.311)2) 75.87±6.671)2) 5.59±0.481)2)

3.4.3 两组治疗前后外周血EOS百分比和总IgE比较

两组治疗前EOS百分比和总IgE水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后EOS百分比和总IgE水平较治疗前显著降低,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗组均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后外周血EOS百分比和总IgE比较 (±s)

表4 两组治疗前后外周血EOS百分比和总IgE比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 EOS百分比(%) IgE(U/mL)治疗前 治疗后治疗前 治疗后对照组 33 13.61±2.02 9.85±1.811) 523.48±35.43 320.94±42.061)治疗组 33 13.24±2.73 6.44±1.531)2) 532.25±35.83 236.61±26.181)2)

3.4.4 两组治疗前后外周血M1及M2型巨噬细胞百分比比较

两组治疗前外周血M1型巨噬细胞、M2型巨噬细胞比例和M1/M2值比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后外周血M1型巨噬细胞的百分比及M1/M2值较治疗前明显下降,但M2型巨噬细胞的比例较治疗前显著上升,差异有统计学意义(P＜0.01);治疗组均明显优于对照组(P＜0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后外周血M1和M2型巨噬细胞百分比比较 (±s)

表5 两组治疗前后外周血M1和M2型巨噬细胞百分比比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 时间 M1型巨噬细胞比例(%) M2型巨噬细胞比例(%) M1/M2对照组 33 治疗前 4.14±0.66 5.29±0.48 0.79±0.13治疗后3.23±0.281) 6.20±0.471) 0.52±0.061)治疗组 33 治疗前 4.28±0.58 5.27±0.50 0.82±0.15治疗后2.94±0.281)2) 7.23±0.421)2) 0.41±0.041)2)

3.4.5 两组临床疗效比较

对照组的总有效率为 63.6%,治疗组为 84.9%,治疗组优于对照组(χ2＝3.882,P＝0.049)。详见表6。

表6 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.5 两组患者随访阶段复发情况比较

对照组在随访过程中有 9例患者出现复发,而治疗组在随访过程中仅2例出现复发。两组复发比较采用Kaplan-Meier方法计算,并经Log-rank分析进行检验,结果表明治疗组明显优于对照组,差异有统计学意义(P＝0.019)。详见图1。

图1 两组复发率比较

4 讨论

咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种非典型的哮喘类型,以舒张反应性和气道高反应咳嗽为主要或唯一临床症状,表现为FeNO和外周血中EOS及总IgE水平的升高。尽管CVA通常不伴有严重的喘息或呼吸困难等临床症状,然而本病反复发作可进一步引起肺功能和小气道功能的损伤,最终发展至典型性哮喘[12]。目前对于CVA的发病机制尚未完全阐明,然而学术界多认为其与气道炎症、气道重塑、气道高反应性和表观遗传等因素密切相关,其中以EOS浸润性慢性气道炎症为主要特征。因此,临床对CVA的治疗主要以减轻气道炎症和改善气道高反应为主要目标,常采用吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids,ICS)、β受体激动剂(包括长效β受体激动剂和短效β受体激动剂)及白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagonist,LTRA)进行治疗[13]。作为CVA临床治疗的一线药物,布地奈德福莫特罗粉吸入剂是目前临床常用的ICS/LABA复合制剂,能够有效抑制肥大细胞释放 5-羟色胺及组胺等介导的过敏反应、改善局部的炎症反应和扩张气道平滑肌。已有多项临床研究证实布地奈德福莫特罗粉吸入剂能够调控CVA患者的免疫失衡,改善CVA患者的临床症状和肺功能指标[14-16]。尽管如此,长期使用ICS不仅费用较高,而且存在明显的不良反应、患者耐受性差和停药后复发率较高的缺点,从而限制了其临床应用。

免疫-炎症反应是哮喘气道炎症的核心,其中巨噬细胞介导的气道炎性反应在CVA气道炎症中发挥着重要的作用[17]。作为重要的抗原递呈细胞和吞噬细胞,巨噬细胞是先天固有免疫和适应性免疫的重要组成部分,在炎症反应和组织稳态中发挥着核心的作用。肺部巨噬细胞是产生及维持气道炎症的中心性前炎症细胞,也是肺泡灌洗液中数量最多的细胞。在外界刺激的冲击和局部炎症的刺激下,驻留于呼吸道表面的肺部巨噬细胞被激活,通过募集单核细胞来源的巨噬细胞,参与呼吸道稳态的调控[18]。然而在不同的生理病理条件下,巨噬细胞通过向不同的功能表型转化发挥不同的作用,这一过程称之为巨噬细胞极化。根据巨噬细胞的活化状态,一般将其分为具有促炎性作用的M1型巨噬细胞以及具有免疫调节和抗炎作用的M2型巨噬细胞。有研究结果表明,哮喘患者外周血中的M1型巨噬细胞的比例与哮喘控制情况及急性发作的严重分级状态呈现显著的正相关,而与M2型巨噬细胞的百分比呈现显著的负相关[19]。此外,过表达miR-511-3p可通过抑制CVA来源的巨噬细胞中干扰素调节因子3蛋白的磷酸化水平,进而促使其向M2方向极化和抑制巨噬细胞M1极化,进而改善机体的过敏性炎症反应[20]。

穴位配伍是指两个或两个以上的穴位同时使用从而增加腧穴之间的协同作用的一种方法,也是影响针灸疗效的关键因素之一,已在中医界引起广泛的关注。俞募配穴是以中医学气街理论和阴阳学说为指导的经典配穴方法,这种“俞穴-脏腑-募穴”的对应,不仅通过病气的出入达到调节脏腑的阴阳失调的作用,且明显优于俞、募穴单用[21]。多项动物实验结果表明,俞募配穴针刺能够显著降低支气管哮喘大鼠肺组织IgE的水平,促进Th17/Treg平衡[22-23]。然而关于俞募配穴针刺对于CVA的疗效及机制,本研究尚为首次报道。当前的研究结果表明,俞募配穴针刺配合药物能够有效改善肺脾气虚证 CVA患者的临床症状和肺功能,降低FeNO、总IgE和EOS的水平。此外,俞募配穴针刺还能够增加CVA患者外周血M2型巨噬细胞的比例,降低M1型巨噬细胞的比例和复发率,临床疗效显著,明显优于单用布地奈德福莫特罗粉吸入剂组。

基于以上研究结果表明,俞募配穴针刺配合药物能够通过调节巨噬细胞的极化改善肺脾气虚证CVA患者的临床症状和肺功能,降低FeNO、总IgE和EOS的水平,达到治疗CVA的作用,疗效显著。