ERAT的临床护理配合及护理对策分析

陈宁，刘华琳

（山东省立医院消化内镜室，山东 济南 250001）

0 引言

急性阑尾炎( acute appendicitis ,AA )是临床最多见的外科急腹症，多见于年轻人。阑尾管腔阻塞是常见的病因，粪石梗阻约占35%，进而细菌感染造成阑尾梗死和坏疽，是其主要发病机制。目前急性阑尾炎主要是早期施行阑尾切除术，其手术并发症，如出血、切口感染、肠粘连性梗阻、腹腔脓肿发生率较高。有研究证明病人阑尾切除后的结肠癌发病率较正常人增高14%[1]。刘冰熔教授创新开展的内镜下逆行性阑尾炎治疗术 ( endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)[2]，是一种在保留阑尾基础上的微创治疗方法，通过内镜下改良ERCP技术，取出阑尾管腔粪石，解除梗阻、减压、支架引流、冲洗等以达到治愈效果。随着内镜微创技术的革新推广，山东省立医院消化内镜室开展此项技术，并成功治愈三例急性粪石性阑尾炎患者和治愈一例急性化脓性阑尾炎患者，康复出院，无复发。

本文通过对ERAT术的护理配合及护理策略进行分析，总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2019年8月至2020年6月期间在本科室行ERAT术治疗的患者，共4例，粪石性阑尾炎3例，其中男性2例，女性1例，急性化脓性阑尾炎并轻微穿孔女性1例68岁，平均年龄48岁。

1.2 治疗方法

术前完善相关检查，做好患者和用物准备，给予心理护理，做好术中观察及护理配合，具体步骤如下: 内镜前端戴锥型透明帽，进镜达回盲部，所见结肠及直肠粘膜未见明显异常。阑尾开口肿大。采用内镜透明帽技术推开 Gerlach瓣并暴露阑尾开口[3]，应用乳头括约肌切开刀配合导丝选插阑尾开口，反复调整方向，导丝进入阑尾（针对导丝困难插管的患者，可选用超滑加硬的前端“J”头的Terumo导丝，可以旋转，利于手术插管），可见脓液至阑尾开口流出。在X线下注入50%的碘海醇稀释液造影显示：三例粪石性阑尾炎患者显示阑尾腔稍扩张，内可见充盈缺损影；一例化脓性阑尾炎患者可见造影剂流入腹腔，阑尾周围可见造影剂存留。退出切开刀，均沿导丝置入取石气囊和取石网篮，清扫阑尾腔，可见粪石取出或脓液流出（见图1，图2）。均沿导丝置入塑料支架1枚，引流通畅。退出肠镜，患者均未诉明显不适，安全返回病房。患者疼痛、发热症状减轻、消失，无腹膜刺激征，康复出院。患者均2周后门诊复查肠镜并取出支架，电话随访，患者均无腹胀、腹痛等变化。

图1 粪石性阑尾炎患者

图2 化脓性阑尾炎患者

2 护理

2.1 术前护理。

2.1.1 心理舒适护理

患者腹痛腹胀，对此技术了解少，担心预后，充满了焦虑及恐惧。充分运用舒适护理[4-5]的理念：采用图片、文字、口头宣教，与患者进行有效沟通，耐心讲解ERAT术的目的、手术过程、术后恢复及护理方法等。讲解此治疗较传统手术方法安全性，微创性，讲解该手术的成功病例，解除患者紧张、焦虑心理，鼓励患者积极配合，患者达到最佳心理状态；提供舒适的环境；协助床上舒适体位的改变；关注患者的疼痛，做好呼吸的管理，指导正确的缓解方法和技巧，缓解疼痛等不适。

2.1.2 常规检查及肠道准备

高质量的肠道准备有助于缩短进镜时间，视野清晰，有利于ERAT术的顺利进行。患者术前做好肠道准备。

2.1.3 器械及物品准备

内镜主机及二氧化碳气泵、水泵，奥林巴斯PCF-Q260JI肠镜一根，导丝一根，乳头括约肌切开刀一根，取石气囊一个，取石网篮，塑料支架1枚，碘海醇一瓶， 生理盐水250mL。

2.2 术中护理及配合

（1）核对患者，协助患者取左侧舒适卧位，处于舒适状态。给予患者持续心电监测和3L/min吸氧，密切观察术中患者心率、血氧饱和度、疼痛等生命体征变化。

（2）肠镜前端戴锥型透明帽，可以术中充分暴露阑尾开口，当手术医生将肠镜进镜到回盲部阑尾开口处时，手术护士给予连接好的三腔乳头切开刀或造影导管、导丝(已用灭菌注射用水将切开刀管内的空气排出，以免气影造成误诊)，调整切开刀刀弓大小，配合采用导丝抖动法[6]，右手拇指和食指轻微推进选插导丝，要求快、稳、准，将导丝送至阑尾腔，配合DSA造影并确定插管成功，禁止因插入导丝过快、过深导致穿孔，防止导丝固定不牢脱出，而影响手术。针对阑尾炎困难插管的患者，使用超滑加硬前端“J”头的Terumo导丝，通过导丝捻进旋插技术：导丝头端伸出切开刀约2mm，对准阑尾开口方向，采用顺时针方向轻轻捻进导丝，待切开刀头端mark标记点进入阑尾开口后进行造影，显示出阑尾腔道，在X线下通过旋转Terumo导丝，使其“J”型头端对准阑尾腔道进行选插，进入阑尾腔。

（3）手术配合过程

全程采取预见性护理[7-8]措施：①手术过程中严格无菌操作，预防术后感染并发症。②预防因选插导丝造成阑尾腔的穿孔，禁止选插导丝过快过深，选插动作要轻柔，特别是使用超滑加硬的Terumo导丝。③选择正确的导丝插入技术，首先采用“抖动”法，困难插管时采用超滑加硬导丝的“捻进”法，配合DSA，不可盲插，预防阑尾开口周围粘膜水肿、出血及穿孔而影响手术进行。④手术过程中密切配合手术医师保持导丝位置不动，以防导丝脱出而延长手术时间。⑤预见性应用CO2气泵，尤其是手术操作时间长的时候，用CO2气代替空气，减少术后患者气腹的情况，避免恶心呕吐反应等不利因素。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

患者取半卧位或坐卧位，密切观察患者生命体征变化及时记录。

2.3.2 腹部体征

术后患者均主诉无腹痛，查体麦氏点有深压痛，无反跳痛。

2.3.3 饮食及活动指导

预见性早进食，早活动，促进快速康复。术后当日即给予流质饮食，指导适当下床活动。

2.3.4 并发症的观察及护理

①出血：术后观察病人有无便血、面色苍白、血压下降及肠鸣音亢进。如有异常，及时通知医师处理。②穿孔：是最严重的并发症。观察病人腹部体征，有无压痛及反跳痛。③感染：监测病人体温变化，观察病人有无寒战、高热。严密监测病人白细胞及中性粒细胞变化。三例粪石性阑尾炎患者均无感染、出血、穿孔并发症发生；一例急性化脓性阑尾炎并穿孔的患者，术后一天穿孔并发症减轻，有深压痛，无反跳痛，术后两天无压痛及反跳痛，无出血、感染发生。

2.4 出院指导

给予出院宣教，嘱患者出院后2周复查肠镜。出院后不可剧烈运动，禁暴饮暴食。观察有无黑便及腹痛，如出现身体不适，及时就诊。

3 术后随访

患者术后2周行结肠镜复查并取出支架，观察阑尾开口水肿消失，无脓性分泌物流出，无腹痛、黑便、感染发生。定期随访患者无腹痛、无便血等症状。

4 讨论

ERAT术经ERCP术改良创新而来，有效迅速的阑尾插管是手术进行的前提，也是减少术后并发症的行之有效的方法。临床中尚无ERAT术自身手术器械，手术过程和器械均和ERCP术具有一定的相关性，手术护理配合需要具有丰富的ERCP的临床经验，实施围手术期护理干预，可以缩短手术时间，保障手术顺利进行。①ERAT术护理配合，需要掌握并熟练运用不同的导丝选插技术即柔软导丝的“抖动法”和超滑加硬导丝的“捻进法”:柔软导丝选择性插管容易进入阑尾腔，但操作时间稍长时，导丝容易发干发涩，不利于快速交换；超滑加硬的Terumo导丝前端“J”头可以旋转，利于手术插管，但导丝本身较短，2.6米的长度不足以行器械交换导引；故在特殊情形下，需要保留导丝时，需要往导管里面持续性打水，保持导丝的润滑，才能保证在交换器械时，导丝不脱出。②手术护士掌握X线造影的相关操控知识及阑尾的解剖结构，从而准确判定阑尾及导丝位置。阑尾是游离器官，在ERAT术中位置多变，气囊取石后，阑尾及导丝的造影位置会发生改变，容易误导为导丝滑脱出阑尾腔；注射造影剂的速度不宜过快，防止阑尾腔压力迅速增大而破裂，特别是化脓性阑尾炎。③应用舒适护理[4-5]理念，加强心理宣教，能够快速安抚患者的情绪，减少患者的不适，使其积极配合手术。④采取预见性护理干预[7-8]措施，可以缩短手术时间，预防术后并发症，促进快速康复。

5 结论

阑尾是免疫器官，深入研究发现，其不仅有免疫功能，更具有免疫复制和免疫再生功能[9]，还能调节肠道菌群平衡[10-11]，对预防结肠肿瘤发生有积极作用[12]。ERAT术与传统急性阑尾炎切除术相比较，无创伤，恢复快，住院短，费用低，避免了阑尾炎切除术后的并发症，保留了阑尾解剖结构的完整和潜在的生理功能[2]。内镜下逆行性阑尾炎治疗术在急性阑尾炎临床治疗中被更广泛应用，而娴熟的护理配合和有效的护理有利于手术的顺利进行，对患者的康复及对ERAT术的疗效与安全观察有着重要的意义。