单中心维持性血液透析患者的现状调查

何汝明，侯莉，沈小燕，段珊珊

(东台市中医院，江苏 东台224200)

0 引言

随着透析技术与治疗压力的提升，以及医保的广泛覆盖，越来越多终末期肾病患者得以通过维持性血液透析（MHD）长期治疗生存。患者的透析龄也在不断的增长，2021年10月在上海召开的“东方肾病会议”报道数据资料显示截止2020年底我国大陆地区血液透析总患病率达494.9pmp。人均透析龄49.7个月，透析龄5年以上患者已达30.9%。所以伴随着相关指南和质控质量的不断改进和完善，透析质量也在不断的提高[1]。本研究为进一步了解掌握我院血液净化中心MHD患者的现状，从而指导透析质量的持续改进，提高患者生活质量，对我院血液净化中心相关数据进行统计分析。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取2021年9月1日至2021年9月30日在东台市中医院血液净化中心MHD治疗患者283例作为研究对象。纳入标准：透析龄≥3个月、有良好的沟通能力。排除标准：2021年9月30日前去世、恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病、临时透析的患者。

1.2 研究方法。

采用横断面调查方法。收集符合上述条件MHD患者的临床资料：①一般资料：年龄、性别、医保类型、感染性疾病情况、原发疾病、血管通路、透析频率、透析龄；②透析达标指标：尿素下降率（URR）、单室尿素清除率（spKt/V）、透析期间体重增加率（IDWG）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）、甲状旁腺激素（iPTH）、校正血钙、血磷。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对相关资料进行统计分析，在统计描述上符合正态分布计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，非正态分布使用M（P25，P75）表示。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验进行组间比较，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD患者一般情况

在本中心行MHD治疗并符合纳入标准的患者共283例。其中男性189例，女性94例，性别比2:1。平均年龄（53.16±16.36）岁，其中年龄最小20岁，最大84岁。具体年龄分布见表1。医保覆盖率100%。传染性疾病阳性患者29例，其中乙肝20例，梅毒9例，无丙肝及艾滋病患者，无透析后感染患者。

表1 MHD患者年龄分布(n,%)

2.1 MHD患者原发病统情况

根据MHD患者病史及既往病历资料,对原发病进行统计发现，原发病为慢性肾小球肾炎135例（47.71%）、糖尿病肾病68例（24.03%）、高血压肾损害44例（15.56%）具体分布见表2。

表2 MHD患者原发病构成(n,%)

2.3 MHD患者血管通路及透析频率情况

在283例患者中，无临时导管通路，其中以自体动静脉内瘘（AVF）为主260例（91.87%），中心静脉导管（CVC）14例（4.95%），移植物动静脉内瘘9例（3.18%）。透析频率每周3次256例（92.23%），每周2次17例（6.0%），每周1次并合并腹膜透析5例（1.77%）。

2.4 MHD患者透析龄分布情况

本研究中MHD患者透析龄小于5年217例（76.69%），5～10年37例（13.06%），超过10年29例（10.25%），具体分布见表3，在原发病与透析龄分布研究发现，糖尿病肾病作为原发病的MHD患者透析龄≤1年占40.3%（27/67），1～3年占25.26%（24/95）,＞3年14.05%（17/121），组间比较，χ2=16.39，P＜0.01，差异有统计学意义，见表4。

表3 MHD患者透析龄分布(n,%)

表4 MHD患者糖尿病肾病与透析龄关系(n,%)

2.5 MHD患者透析指标达标情况

根据《中国血液透析充分性临床实践指南》，本研究中的总体达标率较高，透析各指标URR、spKt/V、 IDWG、Hb、ALB、SF、TS、iPTH、校正血钙、血磷达标率分别为85.45%、89.04%、91.87%、62.89%、92.93%、23.67%、60.78%、51.59%、73.5%、53.71%。详见表5。

表5 MHD患者透析指标达标情况[（±s），M（25，75），n（%）]

表5 MHD患者透析指标达标情况[（±s），M（25，75），n（%）]

注：URR：尿素下降率；spKt/V：单室尿素清除率；IDWG：透析期间体重增加率；Hb：血红蛋白；ALB：血清白蛋白；SF：铁蛋白；TS：转铁蛋白饱和度；iPTH：甲状旁腺激素；

项目 平均水平 达标范围 达标人数（n） 达标率（%）URR（%） 68.28±6.52 ≥6524185.15 spKt/V（%） 1.39±0.21 ≥1.225289.04 IDWG（%） 3.42±1.50 ＜526091.87 Hb（g/L） 106.27±15.06 ≥10017862.89 ALB（g/L） 39.32±4.82 ≥3526392.93 SF（ug/L） 206(70,314) 200-5006723.67 TS（%） 33.41±17.3320-5017260.78 iPTH（pg/mL） 298(130.3,609) 150-60014651.59校正血钙（mmol/L） 2.25±0.282.1-2.520873.5血磷（mmol/L） 1.69±0.621.13-1.7815253.71

3 讨论

大量研究表明终末期肾病正在成为全社会的难题之一。有资料显示目前我国该疾病的患病率有逐年升高趋势。而MHD是其肾脏替代的主要方法。本研究中，MHD患者以男性为主，年龄大于50岁者占69.96%，透析龄≥3年占42.75%，总体分布情况与国内相关报道基本一致[2]。而通过对近三年我院血液净化中心MHD患者的死亡情况统计分析发现，死亡率低于同级别地区。可能得益于地区血液技术的发展、医保覆盖面及较完善的医疗保障体系，在很大程度上方便了患者，同时减轻了其经济负担。

不同国家和地区，终末期肾病的原发疾病的构成也有所不同[3]。如发达国家以糖尿病肾病为主，而我国以慢性肾小球肾炎为主，本研究也支持慢性肾小球肾炎作为原发疾病。但通过对各透析龄段研究分析认为糖尿病肾病所占比重呈上升趋势。并且透析龄≤1年、1～3年、＞3年糖尿病肾病作为原发病的发病率分别为40.5%、25.26%、14.05%，明显高于部分报道[2]，这可能与样本的差异性有关。

众所周知血管通路是MHD患者的生命线，良好通畅的通路是血液透析顺利进行的基础。《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》提出临床目标：AVF＞80%；TCC＜10%[4]。本研究中MHD患者血管通路主要为AVF占比91.81%。这与专家共识要求基本一致，遵循“内瘘第一”，但CVC的占比高于AVG水平。除了因样本量少外，考虑原因可能是AVG的耗材费用高，患者的接收程度低，且县级及部分地区级医院不能有效开展相关手术。但是从应用前景来讲，随着糖尿病肾病作为原发疾病的趋势，糖尿病肾病5期患者不可避免都有不同程度的神经及血管病变，导致AVF的建立将会越来越困难，而CVC的并发症可能会增多，AVG作为透析通路的选择，占比应该会持续的升高。

透析充分性是临床上医生和患者共同关注的问题，是决定MHD的患者生存质量和生存时间的关键影响因素。大量研究表明，充分透析是减少并发症、降低终末期肾病患者病死率一个重要保证。根据《中国血液透析充分性临床实践指南》，我院血液净化中心常规定期对MHD患者透析充分性进行检查分析。目前URR、spKt/V、IDWG达标率分别为85.45%、89.04%、91.87%。这可能与本中心透析频率、透析时间高通的透析器的应用及血透方式有关。此外随着患者透析龄的延长，部分MHD患者不可避免出现相关并发症。Kawahito等研究显示我国约有65%MHD患者发生负氮平衡[5]，出现各种原因引起的蛋白质-营养不良，ALB作为评估患者体内营养状态的指标，与血清肌酐和尿素氮水平呈负相关，与患者生存率呈正相关，对患者病情预后有较好的评估作用。本中心ALB达标率（92.93%）显著高于国内其他地区报道[6]，反映我血液净化中心总体营养状态良好，也间接反映了透析充分性水平。肾性贫血是慢性肾脏病患者最常见的并发症，且与其心血管疾病并发症密切相关。有研究表明透析患者中约有60%的人群未达到治疗靶目标[6]。MHD患者贫血治疗不达标的主要原因之一是多种因素导致铁绝对和（或）相对缺乏，包括铁摄入和吸收的减少、急慢性失血、炎症状态及体调素水平的升高等等。故铁剂的使用在治疗肾性贫血中起到非常重要的作用，本院血液净化中心将SF、TS作为评价铁状态的标记物。合理较高的SF、TS有助于减少患者Hb的波动，维持持续的达标状态[7]。根据专家共识标准[8]，本研究中Hb、SF、TS达标率分别为62.8%、23.67%、60.78%，与本中心促红细胞生成素、铁剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶（HIF-PHI）制剂的规范使用有关，另一方面也得益于我中心MHD患者的良好营养状态。慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CK-MBD）是MHD患者另一个常见的并发症，主要表现为钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进，其最终可能导致患者心血管事件的发生率和死亡率的增加。患者依从性差、不当的饮食、透析的不充分都是影响钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进的因素，从而增加骨质流失的风险。有研究表现钙、磷、iPTH水平过高或过低都会增加MHD患者死亡风险[9-10]。本研究中钙、磷、iPTH的达标率分别为73.5%、23.71%、51.58%，高于相关报道水平[11]。基于上述检查表明本中心透析质控达标指标的达标率较高，说明我中心对MHD患者综合管理效果较好。

综上所述，本研究对我院血液净化中心MHD患者的治疗现状作出分析发现，患者以中老年人群为主，慢性肾小球肾炎仍是终末期肾病发病的主要原因，但是糖尿病肾病已呈上升趋势。本次研究采取单中心小样板横断面观察性研究，入组患者数量有限，缺乏大众病例的对比，具有一定的局限性。后期将开展区域性协作的多中心血液净化研究。以进一步提高患者生活质量改善预后。