标准大骨瓣开颅减压手术治疗重型颅脑损伤的效果

白发光，梁伏龙

（克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院，新疆 阿图什 845350）

0 引言

重型颅脑损伤多因暴力间接亦或直接作用于头部，对颅脑组织造成损伤，导致患者出现6h 及以上昏迷或是清醒后再次昏迷的一种表现，如若诊疗不及时可致严重并发症形成，如脑疝等，加剧脑部损伤，提高病死率及致疾率。手术为重型颅脑损伤当下主要诊疗手段，传统骨瓣开颅减压术虽具一定效果，但其创伤较大，术后并发症较多，减压不彻底导致脑水肿、脑疝等不良事件发生，预后不良[1]。以往，医院在接收重型颅脑损伤患者后，急诊需要进行开颅术抢救治疗，也是最主要的治疗措施，但是急诊开颅手术虽然是主要治疗措施，但是治疗效果不明显。常规骨瓣开颅术与标准大骨瓣开颅减压手术对比之下，常规骨瓣开颅术在手术期间无法充分暴露血肿部位，出血位置等，这就导致在手术期间非常容易出现视野误区，导致颅底病灶，颞叶前部，额叶无法顺利缓解颅内压力。但随医学技术不断发展及完善，标准大骨瓣开颅减压术被运用于重型颅脑损伤诊疗中，其优势在于手术视野清晰、切口小、清除血肿彻底、并发症少等，预后理想[2]。为进一步探究该术式于重型颅脑损伤中的运用效果，本次研究，选取32 例重型颅脑损伤患者进行研究对比，分别给予常规骨瓣开颅减压术与标准大骨瓣开颅减压术，详细对比两组患者脑灌注压、DRS及VADL，并发症，炎性因子水平，预后效果，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究区间2018 年1 月至2021 年5 月，探究对象为该区间本科室接治的重型颅脑损伤患者，统计32 例。按照随机数字表法分组，分为两组，即参照组（n=16）和观察组（n=16），参照组男11 例，女5例；年龄45-72 岁，平均（58.51±7.12）岁；受伤至就诊用时1-3h，平均（2.01±0.78）h；其中血肿类型分为广泛性脑挫裂伤6，蛛网膜下腔出血4，急性硬膜外血肿6，致伤原因：车祸7 例，坠落5 例，钝器击伤4 例；观察组男10 例，女6 例；年龄42-70岁，平均（59.11±7.15）岁；受伤至就诊用时1-4h，平均（2.53±0.81）h；其中血肿类型分为广泛性脑挫裂伤5，蛛网膜下腔出血5，急性硬膜外血肿6，致伤原因：车祸6 例，坠落4 例，钝器击伤6 例。两组相关性资料比较，P>0.05，样本个体间资料具同质性。

纳入标准：依据临床表现，通过全面检查满足重型颅脑损伤的判定标准；患者对研究持知情态度，且同意参与；无手术禁忌证；临床资料完整。

排除标准：肝肾肺功能异常者；自身免疫性疾病；手术不耐受；凝血机制异常；因各种原因无法实施手术。

1.2 方法

两组患者入院后，医护人员需要对患者采用常规检查，进行抗感染，抗休克，脱水，止血，抗炎等护理措施，并引导患者进行术前检查，对病灶位置进行确定，并了解患者是否患有其他严重性疾病，合并疾病，肿瘤疾病等。同时，详细询问家属患者是否存在严重的药物过敏或凝血功能障碍，将了解后的内容及时反馈主刀医生，帮助医生进行手术路线计划。

参照组于研究中采取常规骨瓣开颅减压术：术前予患者全麻，协助患者保持头部偏侧30°~45°左右，于额瓣处、额颞处、颞顶处做手术切口，大小骨瓣约为6cm×8cm，开颅后将血肿清除干净，并将坏死脑组织切除，对其内外实施减压，随后逐层进行切口闭合，并为患者放置引流管。

观察组采取标准骨瓣开颅减压术：术前给予患者全身麻醉，协助患者采用仰卧位，使头部保持偏侧30°~45°，于机体耳屏前颧弓1cm 处做一手术切口，并于耳廓上方至后上方再至顶结节后方，顺沿中线-正中矢状线向前直至侧额部发际位置，骨窗面积为12cm×15cm，其范围为颞极上达矢状窦，平颧弓水平，下至中颅窝底部。切开硬脑膜，将失活脑组织、血肿一并切除，结合机体实际状况做颞极、额极切除处理，使颅内压充分下降。如若患者血肿量较大、脑挫裂伤范围广，考虑对另一侧实施开颅减压术。减压缝合亦或是敞开硬脑膜，清除骨瓣。随后，逐层进行切口闭合，进行针对性止血，放置引流管。术后对患者各生命指征严密观察，转运至ICU。强化术后监控力度，以免发生出血、感染，维持气道通畅，并辅以肠外营养支持，促进神经功能恢复。

两组患者均开展6 个月随访工作，了解治疗后6 个月恢复情况并进行统计对比。

1.3 观察指标

①脑灌注压、DRS 及VADL。比较两组脑灌注压、DRS，以明确脑功能恢复状况，DRS 分值越低越好。同时记录两组VADL。

②并发症。进行两组并发症的比较分析，包括颅内感染、脑脊液漏及脑积水。

③炎性因子水平。于术前、术后采集患者空腹静脉血，统计3~5mL，实施离心处理后取其上清液，采取酶联免疫吸附法对两组IL-4、IL-2 及TNF-α展开测定。

④预后效果。采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行预后恢复情况了解，护理人员需要在出院后的第6 个月进行随访了解，其中分为恢复良好，中度残疾，重度残疾，恢复良好：患者能够正常生活，病情逐渐痊愈康复。中度残疾：患者出现残疾现象，但对日常生活影响较小，能够进行生活自理。重度残疾：患者出现身体残疾现象，无法进行日常生活工作，导致生活无法自理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑灌注压、DRS 及VADL

术前，两组脑灌注压、DRS 及VADL 差异无统计学意义，P>0.05，术后，较参照组，观察组脑灌注压明显升高，DRS 及VADL 明显降低P<0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 脑灌注压、DRS 及VADL（±s）

表1 脑灌注压、DRS 及VADL（±s）

?

2.2 并发症

统计数据发现，观察组并发症相比于参照组明显较低P<0.05，对比成立，差异有统计学意义，见表2。

表2 并发症[n(%)]

2.3 炎性因子水平

术 前，观 察 组IL-4、IL-2 及TNF-α 对 比，P>0.05，术后，观察组IL-4、IL-2 及TNF-α 水平均低于参照组P<0.05，差异有统计学意义，见表3。

表3 炎性因子水平（±s；ng/L）

表3 炎性因子水平（±s；ng/L）

?

2.4 预后效果

患者出院后第6 个月护理人员需要采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行预后恢复情况了解，经过数据对比显示，观察组预后效果明显优于参照组组P<0.05，对比差异有统计学意义，见表4。

表4 预后效果[n(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤属高发性神经外科疾病，多因高空坠落、车祸及锐器等造成的脑组织损伤，由于颅脑损伤会波及机体中枢神经系统，因此致死率、致疾率极高。患者颅脑损伤后6h 至24h 内，如果未能及时治疗，则会导致患者病情恶化，甚至部分患者会出现意识恶化的现象，倘若昏迷超过6h，还未能得到治疗，则会造成病情逐渐复杂，最后导致患者死亡。因此在正常情况下，患者颅脑受到损伤后，会出现颅内出血，颅内高压，脑疝等，增加患者的致死率与致残率，影响后续的手术效果。为此，医生在进行手术治疗时，需要将患者路脑内的血肿进行清除，降低血肿对颅脑的损伤，且选择适宜的手术措施缓解临床症状，控制后续病情发展，降低颅内压，在患者预后改善中具重大意义[3]。颅内压的不良升高为患者死亡关键因素，而颅脑外伤后颅内血肿及脑水肿加剧是导致颅内压升高的催化剂，所以及时、准确将颅内高压降至正常范围，以控制疾病进展，提高预后水平。常规骨瓣开颅减压术虽能在一定程度上将脑挫裂伤灶、血肿加以清除，但难以使颅底、额极与颞极充分显露，所以清除坏死脑卒中不能彻底，无法充分减压，术后脑水肿、脑疝几率高[4]。标准大骨瓣开颅减压术是近年医学发展的直接体现，其在重型颅脑损伤诊疗中取得理想效果。该术式有益于清除颅内血肿，将坏死脑组织清除干净，从而避免病情恶化，改善相关症状。需要注意的是，手术需于脑干受损前实施，一旦有重症脑膨出，切口难以闭合，此时颞极会实施切除并充分减压[5]。伴随医学事业发展，标准大骨瓣开颅减压术运用率明显提高，且救治成功率亦大大提高。本研究结果示，观察组脑部灌注压与参照组比明显升高，DRS 与颈内静脉- 桡动脉乳酸差（VADL）较参照组低P<0.05；观察组并发症，如颅内感染、脑脊液漏及脑积水发生几率低于参照组P<0.05；相比于参照组，观察组IL-4、IL-2 及TNF-α 水平显著降低P<0.05，提示标准大骨瓣开颅减压术有助于将顶叶、额叶及颞叶等组织充分显露，以免因手术视野不足导致手术切除率下降，促进颅腔容积增大，进而在短时间内降低颅内压，加速脑疝恢复。同时该术式有益于强化脑内灌注，纠正大脑循环，起到更为理想的减压作用，且对周边组织无较大损伤，有效减轻炎性应激效应，并发症较少[6-7]。此外，在实施手术期间，医护人员需要注意以下几点问题：（1）在进行手术操作切口时，一定要避免低于机体颧弓平面，确保患者的面神经额支能够得到有效保护。（2）如果患者是急性硬膜下血肿或者脑疝，则需要选用钻孔切开机进行机体硬脑膜切开，随后进行血肿清除释放，缓解脑部压力。（3）而脑疝形成时间较长，这类患者在进行手术时，患者脑博动较弱，因此在进行手术时，需要对机体小脑幕前进行额叶轻抬[8-10]。

综上所述，重型颅脑损伤采取标准大骨瓣开颅减压术治疗效果显著，可促进脑灌注压升高，使已损伤脑功能恢复，控制疾病进展，且降低炎性因子水平，减少并发症，应用可行性强，能够逐渐促进脑部组织恢复。此外，标准外伤大骨瓣开颅术治疗能够逐渐减少并发症发生率，促进术后康复，降低死亡率与致残率，值得借鉴。