社区护士感知老年慢性病患者自我管理障碍的质性研究

杨 丹，张 悦

1.浙江省护理学会，浙江杭州 311215；2.浙江中医药大学附属杭州市中医院，浙江杭州 310005

老年患者因衰老导致身体功能下降，多患有如高血压、糖尿病、关节炎等慢性疾病，研究显示，老年人群的慢性病发病率不断上升，其中65岁以上人群的慢性病患病率高达70%[1]。慢性病病程长且无法治愈，必须长期接受药物治疗，并配合执行饮食控制、规律运动等自我管理行为。自我管理能力是指个体对自身思想、心理、行为等进行管理和组织的能力[2]。相关研究表明，提高患者自我管理能力对慢性病患者的生活质量、疾病康复起到至关重要的作用[3]。社区护士是与慢性病患者接触最多的基层卫生服务提供者，在老年慢性病患者的自我管理中起到极其重要的作用，因此对社区护士进行深入访谈与挖掘，能从服务者角度了解老年慢性病患者自我管理障碍情况，以便进行针对性干预。笔者对社区护士进行质性访谈，旨在了解社区护士感知老年慢性病患者自我管理障碍的情况，以期为提高老年慢性病患者的自我管理能力提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经浙江省护理学会伦理委员会审查批准，批件号：K2022-IRB-001。采用目的抽样法，于2020年9月-11月，选取杭州市3个社区医院的护士为研究对象。研究对象纳入标准：取得护士职业资格证书；为所属社区卫生服务中心的正式聘任职工；社区护理工作时间>2年。排除标准：近1个月休产假或病假；不愿配合访谈者。访谈人数以不再有新的主题出现为标准。本研究最终纳入10名护士，所有受访护士均知情同意，自愿参加本研究。受访护士一般资料见表1。

表1 受访护士一般资料

1.2 研究方法

1.2.1确定访谈提纲

通过预访谈与查阅文献，确定访谈提纲。访谈提纲内容主要包括：作为社区护士，您认为老年慢性病患者哪些行为体现自我管理障碍？在为老年患者做慢性病自我管理的科普与健康宣教时，您有什么感受？为社区老年慢性病患者做健康管理科普时，哪些情况影响您的工作开展？您认为老年患者在慢性病的自我管理方面应该怎么做？对老年慢性病患者的自我管理，您有哪些建议或意见？

1.2.2资料收集方法

采用半结构式深度访谈法对受访护士进行一对一深入访谈，访谈地点为安静、独立的诊室或休息室。访谈前向受访护士说明本次访谈的目的、意义及主要内容，征得同意后对访谈过程进行录音，并观察、记录受访护士的语气、语调、感叹词、肢体等非语言行为。每次访谈时间为40～60 min。在访谈过程中，研究者给予受访护士充分的思考时间，并应用提问、倾听、回应、追问、重复等访谈技巧，鼓励受访护士表达自身真实的观点和感受。当访谈资料饱和、不再出现新的主题时结束访谈。

1.2.3资料分析方法

每次访谈结束后24 h内将录音转录成文字资料，由另一名研究者进行检查、核对，最后反馈给受访护士确认。采用传统内容分析法进行资料分析，步骤为：研究者先反复阅读并沉浸于资料中，以获得对资料的整体感；随后通过标注出资料中的重要思想和概念，进行开放性编码；将相似和相关的编码归类形成类别和亚类别；定义类别、亚类别和编码，并从资料中找出相应的摘录范例；最后，在编码基础上对某些观点进行更为系统的归类和概念化，形成主题[4]。为提高资料分析质量，本研究由两人同时分析资料并进行比较。

1.2.4质量控制

为保证本研究的可信度，采用以下质量控制措施：选取有代表性的研究对象，本研究共访谈10名不同年龄、职称、学历的社区护士，尽量使不同特征的样本均匀分布。遵循自愿原则，根据约定时间，避开受访护士的工作时间、上岗前30 min、情绪波动及过于倦怠的时间段，受访护士在诊室或休息室内单独接受访谈，保持访谈环境安静，访谈不被打扰，以保证受访护士能够自然、准确和全面地表达内心的感受和需求。

2 结果

对访谈资料进行分析，提炼出4个主题，社区护士认为老年慢性病患者自我管理的障碍主要分为日常生活管理障碍、症状管理障碍、心理/社会适应障碍及健康理解障碍。

2.1 主题一：日常生活管理障碍

2.1.1生活自理能力下降

老年慢性病患者的生活自理能力出现不同程度的下降，甚至完全丧失，因此日常生活管理出现障碍，表现在缺少运动锻炼、皮肤护理不到位等方面。N2：“我碰到过很多的患者，年纪比较大然后腿脚不方便，走路很慢，所以日常生活锻炼就少了，越不动他的生活自理能力就越差。”N4：“糖尿病不是会影响下肢血液循环吗，有些奶奶的脚碰上去很硬，平时皮肤护理做的不到位，上次过来给她贴纱布，纸胶都贴不上，过一会儿就不粘了，因为她的皮肤太干，皮屑很多，自己也没用润肤露擦一擦。”

2.1.2照顾者不良的饮食习惯

老年患者大多由家庭照顾者照护日常生活，照顾者的不良饮食习惯直接影响到患者的健康，不利于老年慢性病患者的健康管理。N3：“上次有个奶奶就说了，做饭是家里人在做的，大家口味都重，所以感觉不出来。”N6：“其实家里人是知道高血压要低盐，所以他们家里人盐放的少，但是喜欢吃腌制的食品，而且红烧的吃得多，还是一样的，这些其实都增加了盐的摄入，患者和大家在一张桌子上吃饭，还是不利于他自身健康的。”

2.1.3日常生活管理的意识薄弱

老年患者缺乏日常生活管理的意识，不遵守护士宣教时嘱咐的内容，表现为饮食不健康、作息不规律等。N1：“我遇到的一个患者，以前身体蛮好的，后来查出有糖尿病，但是她就是管不住嘴，就是控制不住想吃，很多该忌口的东西都没有忌。”N6：“有几个患者会气死你的，和他们说了要保证充足的睡眠和休息，然后他们还是接着打麻将，很嗨，都到晚上很晚了才回去，这种就是自我管理很差的。”

2.2 主题二：症状管理障碍

2.2.1用药依从性较差

大多数老年慢性病患者在家中进行自我健康管理，但是患者由于记忆力减退,对药物的认识能力以及分辨能力差等原因,常出现多服、漏服药物的情况,从而导致病情的加重。N4：“上次那个爹爹，吃药的时候剂量搞错，半颗吃了一颗，然后低血压送医院去了。”N10：“另外就是依从性太差，其实我们一直强调，要坚持服药，哪怕血压正常了也要吃药，但是上次就是有个奶奶血压一百二十几就不吃药了，一个星期都没吃药。”

2.2.2病情监测自觉性较差

老年慢性病患者自我监测病情的自觉性较低，不会每天监测血压与血糖，导致病情延误，其中独居、文化程度较低的老年慢性病患者更具有病情监测的障碍。N1：“如果老伴还在的，而且两个人都患病的，基本两个人会互相监督，每天看看对方的血压、血糖值，但是一个人的话，特别是子女住的远的，就不会自觉地监测自己的情况。”N3：“有些老年人在家里从来不量血压的，只有到我们这边来才会量一下，血糖就更不用说了，在家里自己监测血糖的比较少，现在社区不是有4次机会免费测血糖吗，对自己的病情比较在意的会过来测血糖，但是4次用完就没有了。”N8：“我们举办科普和健康教育活动的时候，有免费义诊和咨询，就有爷爷拿着自己记录好的血糖拿给我们看，每天都记录，三餐的餐前、餐后血糖，很清楚很详细，但是一些文化程度较低的爷爷奶奶，规定他们每天量血压、血糖并且记录，有一定困难，都不遵守。”

2.3 主题三：心理/社会适应障碍

2.3.1情绪调节障碍

慢性病不仅危害患者的生理健康，也影响其心理和精神状况。罹患慢性病的老年患者需要终身服药、监测血糖与血压、防治各种并发症等，导致生活质量较差；同时老年慢性病患者还需进行严格的饮食控制，精神负担较重，容易产生抑郁等负性情绪。N1：“很多老人觉得自己老了，没什么用了。”N3：“有些患者会和我们说说话，说感觉自己没几年能活了。”N7：“上次有个爷爷，大学学历，文化程度很高的，但是现在每天吃药，每天量血压、测血糖，晚上睡不好，身体很差，觉得自己很拖累老伴。”

2.3.2社会适应障碍

老年慢性病患者生理功能减退、日常活动受限，加之兴趣爱好减少，因而获得支持系统的能力下降，社会圈子越来越小，导致社会适应障碍。N5：“要是有老伴就还好，但是一个人的话就挺孤单的，平时也没有什么社交活动，都是独来独往。”N6：“上次一个爷爷就是心力衰竭，踝关节水肿，走路不是很方便，为了避免尴尬就减少外出，拒绝各种社交活动，自己喜欢的一些活动和其他爱好也放弃了。”

2.4 主题四：健康理解障碍

2.4.1获取健康信息渠道障碍

老年慢性病患者学习能力退化、视力下降、对健康知识的获得能力减弱。N9：“我们医院都有微信科普推文和对健康知识的一些健康教育，但是很多老年患者不会用智能手机，而且眼睛也花了，所以这方面的健康教育效果就差一点。”

2.4.2存在错误的健康认知

老年患者长久积累下来的错误知识不易改变，导致其对自己的病情缺乏正确了解，对自身的健康期许降低，也使其不愿改变原有的错误观念。N1：“我奶奶就是高血压，上次我回去发现她药已经一个星期没吃了，问她后，她说觉得是药三分毒，因为血压已经稳定了、正常了，所以就不吃了。然后我就和她解释，但是她也不听。”N2：“有很多老年患者觉得年纪大了，总是会有各种各样的慢性病，我们拿着他的化验单告诉他，哪项指标高，是因为什么，所以要让他注意饮食，但是对方觉得自己年纪大了，不会每项指标都达标的，给我一种自己无所谓的态度。”

2.4.3社区护士缺乏科普与健康教育的知识与技能

社区护士职称与学历水平不高，工作繁重，对慢性病患者健康教育的积极性较低，无法深入学习系统的健康教育知识，感受到自身现有的专业知识无法满足实际工作的需要。N1：“我们平时也很忙的，所以宣教这一块，就是口头宣教，然后给他们发放宣传手册，但是重点内容我们会提醒而且反复强调，只是如果对方表现得听不懂或者不理解，我说两遍之后也不会再说了。”N5：“我也很希望在随访的时候给他们多讲一点慢性病管理的知识，但是其实我也不知道该讲什么，感觉就这么几句话。”N6：“每个患者都不一样，有些老人是有文化的，我们说一两句他就明白了，说完他就会点头或者给你一个眼神回复，就知道他听懂了；但是有些奶奶和大伯可能文化程度欠缺一点，我们宣教完他还是很迷茫的眼神，或者就是看着你这张宣教单一动不动的在那里，就知道他没听懂，我也很无奈，不知道用什么方式让他明白。”

3 讨论

3.1 老年慢性病患者自我管理障碍的特点及影响因素

随着我国老龄化程度不断加深，老年慢性病人数不断增加[5]，老年人反应能力下降，而老年慢性病患者在疾病的自我管理上具有不同程度的障碍。本研究结果显示，社区护士感知老年慢性病患者的自我管理障碍主要体现在以下4个方面：日常生活管理障碍、症状管理障碍、心理/社会适应障碍及健康理解障碍。其中，除了老年人自身，照顾者的饮食习惯、社区护士缺乏科普与健康教育的知识与技能也是影响老年慢性病患者自我管理的重要因素。因此，提高老年慢性病患者的自我管理能力，除了要对老年人自身进行科普与健康教育外，也应对照顾者进行干预，并且提高社区护士的科普与健康教育技能。

3.2 建议

3.2.1加强科普与健康教育以提高老年慢性病患者的自我管理能力

研究显示，老年慢性病患者在养老方式选择上与健康老人存在差异，前者更倾向于选择社区居家养老[6]。患者自我管理的能力是慢性病管理和防控中重要的部分，对老年慢性病患者社区及居家养老的生活质量有重要作用。本研究结果显示，老年慢性病患者在自我管理方面存在障碍，同时对疾病和健康也存在一些错误的认知，从而对疾病自我管理的依从性下降，影响疾病恢复与健康。因此，社区护士在对老年慢性病患者进行科普与健康教育时，应将患者存在的健康问题按主要、次要及一般问题进行分级管理，采用个性化的健康指导方式让老年患者了解自己存在的问题及采取何种自我管理行为方式更适合自己。同时也可以通过科普与健康教育，为患者讲解发病机制、并发症的危害及慢性病规范治疗的重要性，针对高盐及高脂饮食、缺乏运动、不合理用药等行为进行干预，教会患者自我管理的方法，监督患者有效实施自我管理措施，保证老年慢性病患者自我管理的有效性和连续性。

3.2.2加强社区护士的继续教育提升其健康科普与健康教育的能力

据调查，我国社区护士目前慢病管理专业知识不足，未能完全掌握相关专业知识、临床技能及健康教育能力[7]。这与本研究结果一致，本研究结果显示，社区护士职称和学历水平较低，且工作繁重，无法深入学习相关老年慢性病健康教育的知识与技能，健康教育的形式单一；并且针对老年慢性病患者的心理问题，社区没有配备专门的心理护士，现实要求社区护士不仅具备扎实的专业知识与技能，还需具备心理护理、预防保健、疾病筛查等方面的能力，使其感受到自身现有的专业知识无法满足实际工作的需要。因此，建议开展继续教育，通过分层教育、案例教学、以问题为导向教学、递进式教学、集成共享、合作学习等学习模式，加强社区护士的理论技能培训，以提高社区护士健康科普与健康教育的能力。

3.2.3开展同伴教育与家庭教育以加强患者家庭与社会支持

本次研究显示，老年患者由于疾病原因，日常生活自理能力下降，产生无用感，降低生活兴趣；随着年龄增长、生理功能减退，获得支持系统的能力下降，社会活动的圈子逐渐缩小，从而产生不良心理体验，影响老年患者对慢性病的自我管理能力，危害老年人的心身健康。老年慢性病管理需要团队合作及社会家庭的共同努力[8]。首先，社区护士要发挥作用，分析老年慢性病患者心理压力的原因，同时与患者共同制订干预计划，教会患者用音乐疗法、认知疗法、人际关系疗法、心理支持疗法等方法提高疗效，缓解焦躁情绪，以积极的心态面对疾病，学会自我管理。其次，要发挥同伴教育的优势，老年慢性病患者中具有自我管理障碍的患者，与相同慢性病经历且病情已得到良好控制的同伴，在一起分享观念和交流知识，利用朋辈的影响力在彼此之间传递健康的知识，以实现教育目标。第三，要以家庭为中心开展健康教育，老年慢性病患者，特别是高血压患者，需要低盐清淡饮食，但是这需要家属与照顾者配合，因此健康教育不仅仅只是针对患者自身，更需要以家庭为单位开展，改变共同的日常生活不良饮食习惯，促进老年患者的疾病恢复。