双任务训练对脑卒中后平衡和下肢运动功能的影响
2022-07-27沈一吉金振华邵玉玲
刘 勇,沈一吉,金振华,邵玉玲
浙江省人民医院,浙江杭州 310014
脑卒中是临床上常见的老年病之一,近年来脑卒中发病呈年轻化趋势[1]。随着医疗水平不断提高,脑卒中致死率明显降低,但致残率没有降低[2]。全世界每年约有500万脑卒中幸存者遗留有不同程度的残疾,严重影响患者的生活质量,给家庭及社会带来巨大负担[3]。脑卒中致残患者中60%~80%的患者存在平衡功能和步行功能障碍,而有效的康复训练能够恢复患者生活质量,减少疾病负担[4]。双任务训练是指在进行一项任务的同时进行另外一项或多项任务的训练,近年来备受关注。双任务训练对有认知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿尔茨海默病患者有积极疗效[5]。本研究将双任务训练应用于脑卒中患者,观察双任务训练对于脑卒中后平衡和下肢步行功能障碍的疗效,现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2019年5月至2020年4月在浙江省人民医院康复医学科住院治疗的60例脑卒中患者为研究对象。本研究经医院伦理审查委员会审查通过(伦理审查号:2020QT281),患者签署知情同意书后进行。纳入标准:符合《中国脑血管疾病分类2015》关于脑卒中的诊断标准[6],经头颅CT或MRI检查确诊;首次发病,病程<12周;年龄<70岁;生命体征平稳,意识清楚,简易智力状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分>24分[7],能服从指令配合训练;患侧下肢Brunnstrom 分期≥ 4 期,坐位能够主动伸屈膝关节>90°;未接受过双任务相关训练;独立或保护下能够完成步行>15 m。排除标准:合并有影响平衡和步行功能的骨关节疾病、神经肌肉疾病等;有心绞痛发作史;有颅内压增高、下肢深静脉血栓症状;严重心、肝、肾等脏器疾病;有髋、膝关节置换史;存在认知障碍或者影响后续治疗评估。将60例符合纳入标准的患者按随机数字表分为对照组和观察组,各30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 干预方法
两组患者均给予常规药物治疗原发病和卒中单元内规范护理。患者均进行常规康复训练,常规康复训练包括下肢良肢位摆放、等速肌力训练、神经肌肉电刺激、站床、电针、躯干控制、坐-站转换、平衡杠内行走、上下楼梯训练,日常生活活动能力训练等。患者步行训练时,强调躯干重心的转移,充分屈髋屈膝,避免下肢划圈步态的出现。常规康复训练总训练时间维持在90 min/d,5次/周,共训练8周。
1.2.1对照组
在常规康复训练的基础上采用Nust-T4R四肢联动全身康复训练仪训练,根据患者的下肢肌力调节训练仪阻力,训练时患者坐于训练仪上,躯干保持直立,通过健侧肢体带动患侧肢体往复屈伸运动,下肢类似于骑脚踏车,在进行往复训练5 min后,指导患者进行患侧肢体带动健侧肢体活动。患者逐渐适应后,加大活动范围和阻力,以促进上下肢肌力及躯干肌力的恢复。整个训练过程中避免使患者产生疲劳感、胸闷感。四肢联动训练30 min/d,5次/周,共训练8周。
1.2.2观察组
在接受常规康复训练基础上增加双任务训练。姿势控制与计算双任务:患者坐位或立位,正前方放置一面镜子,治疗师指导患者进行姿势转换控制的同时要求患者进行不超出自身认知以及学历水平能力的计算。步行与计算双任务:患者在步行过程中进行不超出自身认知以及学历水平能力的计算,步行过程中患者需保持步态稳定。平衡与转移物品双任务:患者进行坐位平衡板训练时,治疗师指导患者用健侧手把患侧的物体转移到健侧,视患者能力适当增加物品数量或者大小。步行与注意双任务:在患者步行过程中,治疗师播读一连串包含有“0”“1”“2”的重复无规律数字,要求患者在听到数字“1”时健侧手举起,听到数字“2”时原地静止,听到数字“0”时继续步行。步行与负重双任务:在患者步行过程中,要求患者健侧手拎20 cm×30 cm宽的布袋,布袋中装有3 kg的重物。以上5个训练动作,每个动作训练5 min,间隔休息1 min,训练顺序随机,视患者能力适当增减任务难度。训练过程中,治疗师全程指导、保护患者,患者表现不佳时及时调整训练强度及项目,并给予口令鼓励。双任务训练30 min/d,5次/周,共训练8周。
1.3 观察指标
训练前和训练8周后,由专业的康复评定师在不知道患者具体分组的情况下进行评定。
1.3.1Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)
采用BBS评估患者平衡功能,内容包括从坐位站起、无支持站立、从站立坐下、转移等14项指令检查,每项评分为0~4分,总分56分,总分越高,平衡能力越好,总分>40分提示患者平衡能力尚可,可独立步行[8]。
1.3.2下肢Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)
采用FMA评估患者下肢运动功能,内容包括腱反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、部分分离运动、分离运动、反射亢进、协调和速度测试共7大项,17小项,每项评分为0~2分,满分34分,分数越高,下肢运动功能越好[9]。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者BBS评分比较
训练前,两组患者BBS评分无统计学意义(P>0.05);训练后,观察组BBS评分优于对照组,差异具有统计学意义,见表2。
表2 两组患者BBS评分比较
2.2 两组患者下肢FMA评分比较
训练前,两组患者下肢FMA评分无统计学意义(P>0.05);训练后观察组下肢FMA评分优于对照组,差异具有统计学意义,见表3。
表3 两组患者下肢FMA评分比较
3 讨论
3.1 双任务训练对脑卒中患者的训练意义
脑卒中后由于脑组织损伤,中枢神经系统控制减弱,平衡和步行功能障碍受到了明显的影响,这成为了患者重返社会的主要障碍,因此最大程度恢复患者的平衡和运动功能变得尤为重要[10]。对脑卒中患者进行单任务训练和评估,患者即使出院时达到了单任务下的良好评估效果,但回到家庭、社会时,易出现平衡及运动功能低下、生活质量不佳以及社会参与度不高等问题[11]。双任务训练是指同时进行两项或两项以上任务的训练,脑卒中后脑的可塑性以及功能重组是患者进行康复训练的基础[12]。双任务训练在有认知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿尔茨海默病患者中应用的积极疗效也为其在脑卒中患者中的应用提供可能。
3.2 双任务训练可提高脑卒中患者平衡和下肢运动功能
双任务训练应用到脑卒中患者训练中时,能够改变一成不变的单任务训练方式,将日常生活画面融入到训练中,强化了个体信息选择、加工以及任务执行,使患者的躯体控制和注意能力配合度增加,提高患者积极性,促进平衡和下肢运动功能产生生理性适应改变[13-15]。Schoene等[16]研究发现,运动任务和注意任务的相互结合反馈有利于神经功能恢复,提高患者的注意力、注意资源分配和运动功能。双任务训练时,在进行躯体运动控制任务的同时进行其他任务的训练,如计算、注意力等,能促进注意力容量的增加,并且有效分配两个任务的注意资源,提高患者完成两个任务的协调能力,解决处理两个任务所需相同机制的瓶颈,促进次要任务能力提高,从而使患者的动态平衡能力得以改善[17]。本研究两组患者在常规训练的基础上,分别采用四肢联动训练仪训练和双任务训练,训练8周后,结果显示采用双任务训练的观察组改善情况优于采用四肢联动训练仪训练的对照组(P<0.05),这表明双任务训练能更有效地提高偏瘫患者平衡功能、下肢步行能力。Choi等[18]在患者进行步行和平衡训练时加入听觉双任务干扰训练,结果发现,患者步行功能和平衡功能改善,双任务干扰训练对患者步态及平衡有积极意义,这与本研究结果一致。综上所述,双任务训练对提高脑卒中后平衡和下肢运动功能有促进作用,可作为有效训练脑卒中后平衡和下肢功能的方法,使患者回归家庭、回归社会时具有更高的生活质量和活动能力。