脓毒症患者肠内营养不耐受现状及影响因素分析

向 艳，金静芬，王丽竹，朱祎容，李 茜，邵 清，施 鹏，韩娜菲，项陈琪

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

脓毒症是指机体由于对感染失去控制而导致的威胁生命的器官功能障碍。随着医疗水平的提高，脓毒症患者的诊疗已取得了很大的进展，但仍面临着高病死率等严重问题，世界卫生组织统计数据显示，在医院内，每10万脓毒症患者中大概有189例患者临床结局是死亡[1]。发生脓毒症过程中，最常见、最易受累的部位之一是胃肠道[2]。肠内营养不耐受是指在肠内营养过程中出现一系列的症状，如腹泻、呕吐、反流等，且患者会因为其他临床原因产生相应的营养液不耐受等现象。脓毒症患者肠内营养不耐受的发生率约为38.16%，较特重度烧伤患者肠内营养不耐受的发生率更高[3]。本研究通过回顾性分析脓毒症患者肠内营养不耐受的发生情况，分析其影响因素，旨在为医护人员制订有效干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，便利抽取浙江大学医学院附属第二医院2018年1月1 日至2021年1月1 日诊断为脓毒症的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；根据脓毒症诊断标准[4]诊断为脓毒症；行肠内营养治疗。排除标准：禁食或行肠外营养的患者；入院后24 h内死亡的患者；存在慢性腹泻患者；病例记录不全的患者。本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准，批件号：(2020)伦审研第(804)号。

1.2 资料收集方法

通过文献回顾及咨询专家意见，并结合临床及研究目的，回顾性收集患者一般资料及疾病相关资料，包括患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、主要疾病种类、感染部位总数、肠内营养方式、脓毒症患者行肠内营养时患者急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)评分、营养风险评分、肠内营养方案、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、腹腔穿刺、胸腔引流管、机械通气时间、服用高浓度钾制剂(10%氯化钾)、服用10%氯化钠、服用通便药物、服用益生菌、使用甲氧氯普胺、使用抗生素种类、使用去甲肾上腺素、使用镇静药物、使用镇痛药物、血乳酸、血钾、血糖、白细胞、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、血红蛋白、血小板等。

1.3 肠内营养不耐受判定标准

肠内营养不耐受的判定包括以下任何一种或其组合：肠内营养过程中发生恶心或呕吐、腹泻、腹胀以及胃潴留。恶心、呕吐、腹胀是根据医疗病历记录的患者症状，腹泻是根据每天通过3次或更多次排便的排便图确定。胃潴留定义为连续输入6 h后用注射器抽吸胃残余量>250 mL[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 脓毒症患者一般资料

本研究共纳入333例行肠内营养的脓毒症患者，男225例(67.57%)，女108例(32.43%)；年龄(61.56±16.61)岁。患者一般资料见表1。

表1 脓毒症患者一般资料及肠内营养不耐受单因素分析(n=333)

2.2 脓毒症患者肠内营养不耐受发生情况及其单因素分析

本研究纳入的333例脓毒症患者中，142例(42.64%)出现肠内营养不耐受症状，腹泻、呕吐、腹胀及胃潴留发生率分别为30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。对脓毒症患者肠内营养不耐受发生情况进行单因素分析，结果显示，患者主要疾病种类、感染部位总数、肠内营养方式、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、肠内营养方案、机械通气时间、服用高浓度钾制剂、服用益生菌、使用抗生素种类对脓毒症患者肠内营养不耐受的发生有影响，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 脓毒症患者肠内营养不耐受的多因素分析

以单因素分析中P<0.10的变量为自变量，以患者肠内营养不耐受发生情况为因变量进行Logistic回归分析，具体变量及赋值见表2。多因素分析结果显示，APACHE Ⅱ评分、使用抗生素种类≥2种、感染部位总数≥2处、服用高浓度钾制剂是脓毒症患者肠内营养不耐受的风险因素，服用益生菌、循序渐进的肠内营养方案是脓毒症患者肠内营养不耐受的保护因素，见表3。

表2 自变量赋值表

表3 脓毒症患者肠内营养不耐受的多因素分析

3 讨论

3.1 脓毒症患者肠内营养不耐受的发生率较高

本研究显示，333例脓毒症患者行肠内营养过程中，142例(42.64%)出现肠内营养不耐受症状，较重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受发生率低[6]，但较普通烧伤及多发伤患者肠内营养不耐受发生率高[7]，可能与患者的感染程度及疾病种类有关[8]。本次研究发现，在333例脓毒症患者中，腹泻为主要的肠内营养不耐受症状，腹泻、呕吐、腹胀及胃潴留发生率分别为30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。肠内营养不耐受一旦发生，不仅会增加医护人员的工作量，还会影响患者的营养摄入，延长患者机械通气时间及住院时间[8]。因此，降低肠内营养不耐受的发生率十分重要。

3.2 脓毒症患者肠内营养不耐受的影响因素分析

3.2.1APACHE Ⅱ评分

本研究显示，患者APACHE Ⅱ评分每增加1分，其发生肠内营养不耐受的概率增加至1.16倍，APACHE Ⅱ评分为脓毒症患者肠内营养不耐受发生的独立危险因素，与周田田[9]的研究结论一致。当患者疾病加重时，APACHE Ⅱ评分增加，胃肠道血流量会相对减少，加重胃肠道损伤，使患者在肠内营养过程中发生喂养不耐受的概率进一步增加[10]。同时患者发生脓毒症过程中最常见、最易受累的部位之一是胃肠道[2]。因此，在临床护理过程中需关注患者的疾病严重程度，当患者APACHE Ⅱ评分较高时，在行肠内营养过程中需严密关注患者的胃肠道症状，及时采取应对策略。

3.2.2循序渐进的肠内营养方案

本研究显示，与全程足量的肠内营养方案相比，对脓毒症患者采取循序渐进的肠内营养方案其发生肠内营养不耐受的概率较低，与何丽等[11]的研究具有相似结论。其原因可能为患者因长时间禁食，肠道缺乏肠内营养支持以及食糜的机械刺激，肠黏膜逐渐萎缩，当渗透压较高的肠内营养制剂短时间内大剂量进入肠腔时，肠蠕动亢进，导致营养物质未能充分吸收，易刺激肠道导致腹泻[12]。 因此，针对禁食后再次行肠内营养的患者，建议采取循序渐进的肠内营养方案。

3.2.3服用高浓度钾制剂

本研究显示，服用高浓度钾制剂患者发生肠内营养不耐受的风险是未服用患者的1.844倍，与何丽等[11]的研究具有相似结论。高浓度钾制剂具有高渗性，进入肠腔后易引起肠腔内液体潴留，当液体潴留程度大于肠壁吸收能力后易发生腹泻[13]。有研究发现，在临床上，当肠内营养及高浓度钾制剂联合使用时，可能出现药物反应而使患者腹泻概率增加[14]。这提示，在临床上患者服用高浓度钾制剂时，需充分稀释后再给予患者口服或者管饲，以减少发生腹泻等风险。

3.2.4服用益生菌

本研究显示，肠内营养过程中，服用益生菌的患者肠内营养不耐受的发生率较未服用者低，与Liu等[15]的研究结果相似。益生菌能维持肠道稳态，促进胃肠蠕动，抑制肠黏膜废用性萎缩[16]。危重患者胃肠道上皮细胞加速凋亡，使胃肠道黏液层变薄，黏膜完整性受损，肠道防御屏障被破坏，肠道微生物群转变为致病菌群，有毒的介质进入黏膜下层通过淋巴管进入体循环，最终导致多器官功能衰竭，进一步损害胃肠道功能，严重影响患者营养物质的吸收[17]。因此，在患者进行肠内营养时，可添加益生菌以降低患者肠内营养不耐受风险。

3.2.5感染部位总数及使用抗生素种类

本研究显示，感染部位总数≥2处的脓毒症患者肠内营养不耐受发生率为感染部位总数<2处的2.066倍；使用≥2种抗生素的脓毒症患者，其发生肠内营养不耐受的概率为使用<2种抗生素患者的2.455倍，使用多种抗生素会增加患者肠内营养不耐受发生的风险，与何丽等[11]的研究具有相似结论。指南显示，在脓毒症识别后1 h内即应给予相应的抗生素治疗[18]。然而，研究显示，抗生素的使用是危重患者腹泻发生的独立影响因素[19]。其原因可能为，抗生素的使用破坏了正常的肠道菌群，导致肠道菌群紊乱，从而导致患者出现多种临床症状，如腹泻、腹痛、中毒性休克、多器官功能障碍，甚至死亡等[20]。一项对于抗生素相关腹泻 (antibiotic associated diarrhea，AAD)的回顾性研究显示，AAD发生率为21.53%，抗生素的使用种类对AAD的发生具有显著影响，抗生素使用时间越长，发生AAD的风险越高[21]。当患者多个部位发生感染时，可能导致其感染源种类多样，此时需在经验性治疗中联合使用不同类型的抗生素[22]，增加患者AAD的发生风险。因此，为了预防脓毒症患者AAD的发生，应控制感染的发生并合理使用抗生素。