经皮冠状动脉介入术后患者自我管理体验质性研究的Meta整合

王 成，吴国华，吴观军，袁 勉

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

随着社会经济的发展，人们生活习惯和饮食习惯的改变，冠心病等心血管疾病的发病率明显增高。研究发现，心血管疾病是城乡居民死亡的首要原因，农村地区因心血管疾病死亡人数占总死亡人数的45.91%，城市地区因心血管疾病死亡人数占总死亡人数的43.56%[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是解除动脉梗阻的重要术式，可使血流灌注恢复，但行PCI术后，血管再狭窄等并发症的发生将进一步加重患者的预后风险[2]。自我管理是指患者在与慢性病共处中，通过个人经验以及学习他人主动参与疾病管理、识别疾病征兆、调节生理和心理变化，改善个人生活行为习惯的能力[3]。研究显示，PCI术后有效的疾病自我管理可显著降低患者的再入院率及并发症的发生率[4]。但由于手术或疾病的影响，患者术后并不能有效进行自我管理[5]。因此，本研究采用Meta整合方法，对PCI术后患者自我管理体验的质性研究进行分析、评价，以期进一步提升患者的自我管理能力。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为PCI术后患者；研究现象为PCI手术对患者的影响以及PCI术后患者自我管理的感受、体验和需求，若自我管理仅为该研究的一个次要标题，也将其纳入本研究，但只参考自我管理部分的内容；情境为PCI术后患者住院或居家自我管理的全过程；研究设计为质性研究。排除标准：患者有心血管合并脑血管疾病等病史；研究内容只探讨PCI术后患者的感受，无自我管理内容的文献；数据定性无法分离、混合研究方法的文献；不能获取全文(仅有摘要)、研究数据不全、会议论文，非中英文语言的文献。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Science Direct、CINAHL、JBI、EBSCO、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、中国生物医学文献数据库等从建库至2022年1月10日，公开发表的PCI术后患者自我管理体验的质性研究。中文检索词：经皮冠状动脉介入术/冠状动脉介入术/经皮冠状动脉内支架置入术；自我管理/自我控制/自我决定/自我照护/自我护理；质性研究/定性研究/体验/感受/访谈/现象学/扎根理论等。英文检索词：percutaneous coronary intervention/PCI；self-management/self-control/self-care；qualitative research/qualitative study/interview/phenomenology/grounded theory等。

1.3 文献质量评价

两名研究者独立阅读文献，提取资料后交叉核对。文献质量采用2016版澳大利亚JBI循证研究中心质性文献标准[6]进行评价。评价标准共11项，以“是”“否”“不清楚”来评价。A级：完全满足质量标准，偏倚可能性最小；B级：部分满足质量标准，偏倚可能性为中度；C级：完全不满足质量标准，偏倚可能性最高。若评价过程中产生分歧，两名研究者协商讨论或邀请第三方进行仲裁。

1.4 文献资料提取

首先，借助 EndNote文献管理软件删除重复文献后，阅读题目和摘要进行初筛，去除与研究目的无关的文献；然后，阅读全文，纳入符合标准的文献。提取的关键内容包括：作者、国家、研究年份、情境、方法、样本量、现象和结果。

1.5 资料分析方法

采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心Meta整合中的汇集性整合方法[7]，对结果进行分析。研究者通过反复阅读理解、分析和解释每个研究结果的意义，将相似的结果进行归纳，形成新的类别，再将新类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

共纳入文献270篇，剔除重复的75篇文献，继续阅读题目和摘要后，删除不相关、综述、会议论文等共154篇，对标题和摘要内容符合的41篇文献继续阅读全文，最终纳入13篇文献[8-20]。纳入文献的基本特征及方法学质量见表1。

表1 纳入文献的基本特征及方法学质量

表1(续)

2.2 Meta整合结果

研究者通过反复阅读、分析和归纳最终提炼出53个明确的结果(见表1)，将相似结果归纳成6个新的类别，最终整合成3个结果，分别为自我管理的影响因素、适应不良、获得积极的生活体验。

2.2.1整合结果1：自我管理的影响因素

2.2.1.1 类别1：疾病相关知识认知不足

疾病相关知识缺乏是患者自我管理能力不足的主要原因。冠心病常好发于多种基础疾病，但患者对疾病的危险因素及发病时症状等相关内容知之甚少(“血管问题不大，没那么严重！要堵肯定疼啊，我啥症状都没有……大夫要求的,回到家我一项也没做”[19])。相反，了解疾病相关危险因素能帮助患者改变不良生活习惯(“这次住院医生说我血脂高，我一直不知道心脏病还和血脂高有关系，这次医生护士讲了很多疾病知识，我以后得注意了”[18]；“我在手术前1个月戒烟，因为我不知道冠状动脉疾病是多么危险，我不知道冠状动脉疾病的危险因素是什么，以前从未想过戒烟”[8])。另外，老年人由于基础疾病较多，疾病相关知识的掌握更是薄弱(“年纪大了，记忆力也随之退化，医生护士对我宣教的内容，没过多久我就忘了大部分，所以医生让吃什么药就标注在药盒子上，但医生告知我有关药物的副作用及服药注意事项我都不记得了”[18]；“我也知道自己血糖高、血压高，但是家里没有血糖仪、血压计，我和老伴年纪大了，这些仪器就算家里有，我们也不会用啊……在家里一般我觉得头晕的时候就会吃些降压药，我自己觉得不严重的时候就不会吃……”[17])。

2.2.1.2 类别2：手术相关信息缺乏

多数患者表示，对PCI手术相关信息缺乏，如手术治疗相对于传统药物治疗的优点，术后取得的预期效果等。患者对手术相关信息的了解程度越高，其对术后的康复信心越强，参与自我管理的主动性也越强。经历不熟悉的手术过程(“我被告知我必须做血管成形术，但是，他们给了我很少的信息”[8])，没有获得有关该手术的足够信息，焦虑以及对于手术预后的不确定性是多数患者术后存在的共同问题(“我以为支架植入要开胸，进手术室时特别紧张，放入支架后是否会痊愈，是不是不再出问题了我也不是很懂，这种手术后夫妻可以同房吗”[13])。除此之外，患者对手术结果的期望过高，使得患者对手术产生怀疑(“我在决策时害怕死亡。医生告诉我血管成形术的结果优于冠状动脉旁路手术，这就是我选择这样做的原因。但是，我最近发现可能不是这样的”[12])。

2.2.1.3 类别3：康复训练相关知识缺乏

PCI术后的康复训练可促进患者心脏功能得到最大的恢复和重建，术后康复训练益处感知可有效促进患者积极进行自我管理。可部分患者对康复训练相关内容并不了解[“做完支架手术出院后，我在家躺了2个月，害怕活动会使支架移位(苦笑)”[14]]，康复期间产生训练倦怠感，甚至对手术结果的不信任感[“我都坚持了这么久了还是跟(手术)之前一样，要注意的东西却更多了”[13]]。康复训练相关知识缺乏，康复益处感知不足，易使患者对康复训练的效果甚至是手术结果产生不信任感和训练倦怠感，导致其自我管理的主动性降低，暂停甚至停止继续进行康复训练，不愿意对原有的不良生活习惯做出改变(“我这生活方式几十年都是如此，哪那么容易改变，尽量吧”[18])。

2.2.2整合结果2：适应不良

2.2.2.1 类别1：角色适应不良

PCI术后适应不良的个人维度中主要表现为角色适应不良。由于手术的特殊性，部分患者在术后不能从事原来的工作，导致责任感缺失从而产生一定的负性情绪(“提前退休了，什么也不能干了。你这心脏有毛病，开车都没人敢用你!”[20])。同时也有患者表示担心会在此过程中失去自主能力，成为家庭的负担(“把自己的家庭责任都交给别人是不好的，我只要求我的家人帮助我完成那些医生禁止的活动”[8])，担忧自己的未来(“你说，我这也不让干，那也不让干，我觉得自己活着没有价值。这才是我担心的，我想办的事业，我要办不了了。我这才进行到我人生中想做的一半，你说给我来这事儿，唉！”[17])。

2.2.2.2 类别2：社会适应不良

适应不良的另一方面来源于患者社会(医疗)支持的需求。有限的医疗资源、医院专业水平及交通出行不便利等原因给患者造成了一定的心理困扰[“我年纪大了，孩子不在身边，医院离家又远，去一趟医院不方便啊。而且去医院就要花钱，还是能不去就不去吧(叹气)”[16]]。信息获取来源及途径均可能使信息的可信度发生改变，有限的信息内容和获取途径不同程度地增加患者的心理压力(“网络信息可信度不是很大，网上说的有的很夸张，有的很吓人”[20])。更多的患者尤其是老年患者更倾向于面对面访谈从而获取相关信息(“只要能坐下来谈就可以，我觉得一次就够了，这样谈给很多患者的心理都有安慰”[13])。另外，患者住院期间常不能得到有效的健康宣教(“那医生特别忙，晚上的时候我上那找他去了，我就问了多长时间能洗澡，剩下别的啥的具体事项，我也没时间说”[17])。

2.2.3整合结果3：获得积极的生活体验

PCI术后患者为改善自身健康状态，通过建立一系列健康行为往往会形成新的生活状态(“坚持高纤维、低脂肪、低盐饮食已经养成习惯了”[12])，并且开始对自己的身体产生了解(“我已经从原来不了解到现在了解，我自己都快成医生了，我为什么得病，动脉支架怎么放，用的什么药，我都研究，我还经常去找医生咨询”[17])，会主动改善自己的不良情绪，以期获得积极的疾病预后(“不得不重新思考如何能将自己的人生更好地进行下去”[11])。冠心病患者术后极易产生焦虑情绪，家人以及朋友的支持可以有效增加其康复信心，改善不良情绪(“我丈夫跟我说，你生病了你休息一下，家务我来负责”[8])。在经历PCI手术后，来自朋友和同事的帮助以及病友之间的开导对患者术后的恢复也起到举足轻重的作用[“在了解我手术的情况后，我的同事和我学校单位的主管给我安排了非教学性质的工作”[8]；“我能从候诊室的病友那里获得比医生那里还要多的信息，而且(病友)还开导我说，既然发生了就顺其自然”[11]。

3 讨论

3.1 研究结果特点分析及建议

通过分析结果可知:PCI术后患者自我管理的影响因素主要包括疾病相关知识缺乏，手术相关信息缺乏，康复益处感知不足；术后疾病适应不良主要有角色适应不良，社会适应不良；疾病获得的正向反馈，即疾病带来的积极的心理体验。为提升患者的自我管理能力，改善术后疾病适应不良带来的负性心理体验，可以通过加强健康教育，提升患者的症状感知能力。

3.1.1提升患者疾病相关知识掌握程度

掌握疾病相关知识能提升患者的症状感知能力，有助于患者在不舒适的状态下作出正确的判断，主动就医[21]。一项调查研究显示，即使是多次入院的患者，其疾病相关知识掌握依然不理想，尤其是老年患者，老年患者可能存在记忆力退化，感觉功能减弱等生理变化，出现症状时通常已合并多种基础疾病，症状感知变化更为复杂[22]。医护人员应定期随访，对于老年患者，需强化健康宣教，注重知识反馈。术前充分给予患者心理安慰，告知手术相关信息，提升患者对手术治疗的信心，术后制订康复训练计划，指导患者合理用药，适当运动，通过开展座谈会或品管圈等方式为患者进行冠心病和PCI相关知识的健康教育，提升患者的症状识别及感知能力，把握最佳的治疗时机。

3.1.2提升患者术后社会适应水平

本研究显示，部分患者术后存在角色、社会适应不良等表现。由于手术的特殊性，患者术后无法从事原来的工作，术后出院回家被家人过度照顾，这使患者出现较大的心理压力及焦虑情绪；此外，有限的医疗资源获取方式以及对术后康复的不确定感(不明确的疾病诊断、不可预测的手术预后以及被动接受复杂的治疗和护理等)也极大地消耗了患者自我管理的积极性。部分患者在经历急性发病及手术后会重新思考生命的价值，获得正性的心理体验，然而，PCI患者术后普遍存在较为严重的心理应激反应，这种应激反应是患者术后再发心血管事件的独立预测因子[23]。有医护人员针对患者的心理状况进行干预研究，认为领悟社会支持对患者心理状态有直接影响，并通过正确疾病感知、积极应对方式的中介作用，直接及间接地提高PCI术后患者心理健康水平，提升自我效能感[24]。在围手术期主动给予患者心理支持及手术相关信息支持，使患者感受到关心和支持以增加康复信心。对于准备出院的患者，可以充分评估患者的出院准备度，做好居家健康教育指导，同时，让患者的家人参与到患者的康复训练过程，既可改善患者的依从性，也能提高患者的社会支持水平。对于居家康复的患者，医院可通过网络平台建立信息分享渠道，社区内定期开展冠心病健康教育讲座，鼓励病友之间互相分享经验，更有利于帮助患者建立战胜疾病的自信心。

3.1.3制定运动康复策略并完善延续护理服务模式

PCI术后患者全因死亡率高达4.1%[25]，再次住院率为6%～17%[26]。饮食习惯、血压水平、是否吸烟、是否规律运动等是其主要影响因素。指南指出，运动康复是PCI术后促进患者心肌恢复、控制危险因素、降低心血管不良事件发生率的有效措施，且被指南列为心脏运动康复的Ⅰ(A)级推荐[27-28]。专家建议，脱离疾病急性发作期病情稳定后，患者即可开始运动康复训练，训练越早，疾病预后越好[29]。且高强度间歇训练在改善患者心脏功能方面优于传统康复训练。然而，本研究中部分患者表示，PCI术后害怕运动，担心支架脱出，不知道如何进行康复训练，对康复训练相关知识有较高的需求。因此，医护人员需实时评估患者的身体情况，及时调整治疗及护理计划，早期引入运动康复相关治疗，对出院前或者准备进行居家康复的患者，教会其及时识别不适症状，有条件者可在远程监测下进行运动训练，从而改善心脏功能。

3.2 本研究的局限性与展望

本研究通过Meta整合的方法分析了PCI术后患者自我管理的真实感受和体验，探讨患者在自我管理中的动力和障碍因素。在对疾病的适应过程中，患者形成新的生活形态，并不断积累经验，逐渐形成适合自己的疾病管理方式，但患者仍存在疾病认知、社会支持以及疾病适应不良等方面的不足。因此，应加强对患者的出院指导和健康教育，满足患者自我管理方面的需求，以提高患者的疾病应对能力。本研究纳入的文献均为探讨患者自我管理方面的体验和感受，未涉及患者家属及医护人员的感受和建议，因此可能存在一定的视觉偏倚，今后研究可综合考虑医护人员及照顾者的感受，多角度探讨患者自我管理方面的不足。另外，本研究纳入的文献质量评价均为B级，在往后的研究中应纳入更高质量的文献，以期为临床医护人员制定干预策略提供相关参考。