穴位注射对针灸治疗腰椎间盘突出症的增效作用随机对照临床研究的Meta分析

黄 媛 姚高磊 彭 静 何善儒 陈广辉

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广东省佛山市南海区第九人民医院，广东 佛山 528200；3.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，以腰部及下肢麻木、酸痛等为主要临床表现。受腰椎间盘退变和积累性损伤的影响，中年人是腰椎间盘突出症的高发人群。同龄阶段老年患者中女性腰椎更易受累[1]。部分青年人发病与自身腰椎椎体移位有关，且主要集中于L4/L5[2]。西医保守治疗无效者常选用手术治疗，个别术后患者因继发腰椎管狭窄、髓核组织清除不彻底等原因而反复发病[3]，复发率可高达20%，术后患者吸烟等不良嗜好可增加复发可能[4]，绝大多数患者可通过口服或外用药物等非手术治疗方法缓解症状[5]。中医治疗本病经验丰富，可选用方法较多，穴位注射是常用有效治疗手段之一，操作简单，患者依从性好。近10年采用穴位注射治疗腰椎间盘突出症的临床试验较多，考虑单个随机对照试验可能因样本量不足等原因导致结论说服力不强，本研究采用Meta分析方法研究穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，以期为临床医师提供较强的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过检索维普全文期刊数据库(VIP)、中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、Embase、Medline、Cochrane Library中应用穴位注射治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验的文献，检索语言为中英文。以“穴位注射”“封闭针”“水针”“腰椎间盘突出症”“腰椎损伤”“腰椎退行性病变”“Acupoint Injection”“Block Therapy”“Lumbar Disc Herniation”等为关键词或主题词进行检索。同时手工检索已发表的相关文献，为使纳入文献更加全面，追溯纳入文献的参考文献，检索时间为自建库之日起至2021年6月。

1.2 纳入标准 ①研究类型：所有文献均为已经公开发表的文献，内容为采用穴位注射治疗腰椎间盘突出症的随机对照临床研究。②研究对象：均为腰椎间盘突出症患者。③干预措施：试验组在对照组干预措施基础上加用穴位注射，对照组干预措施为电针疗法或毫针疗法或温针灸。④结局指标：总有效率、VAS评分、JOA评分。

1.3 排除标准 排除内容包括：研究主题为非穴位注射疗法；文章结合其他治疗方法；纳入患者为腰椎间盘突出症术后患者；会议类文章；动物实验文章；综述文章或经验介绍；文章涉及手术患者；文章为protocol；数据无法合并类文章；涉及其他疾病；无明确诊断标准的文章；非随机对照试验。

1.4 文献筛选与数据提取 按照已经制定的检索策略检索出所需要的文献后，由两名已经认真完成Meta分析学习的科研人员根据纳排标准通过阅读标题、摘要等进行文献筛选，确定纳入文献后提取相关数据：包括作者、年份、诊断标准、干预措施、结局指标等，在文献筛选和数据提取过程中如有分歧，则请第三位科研人员仲裁。

1.5 质量评价 由两名科研人员采用Cochrane 协作网系统评价手册的方法学和质量评价标准进行纳入文献质量评价，对每一篇纳入文献从7个条目进行质量评价：随机序列产生、分配隐藏、实施盲法、结局评估偏倚、报告不完整性、选择性报告、其他偏倚，每一项分3种评价等级：低风险、高风险、不清楚。文献质量评价结果如有分歧，则由第三名科研人员仲裁。如果文献某条目评价为低风险或高风险，则表明不可能严重地改变结果或可对结果质疑，不清楚则严重削弱了结果的科研可信度。

1.6 统计学分析 应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4.1版本软件进行统计学分析并绘制相关图片，计数资料、计量资料分别用比值比(0R)、均数差(MD)及95%置信区间(95%CI)表示。统计学分析过程中检验纳入研究文献的异质性，当检验结果I2<50%或P≥0.1时，判定纳入文献同质性好，异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析；当异质性检验结果为I2>50%或P<0.1时，判定纳入文献同质性差，异质性大，采用随机效应模型进行 Meta分析，并尝试分析异质性来源。采用软件绘制漏斗图，并根据漏斗图是否对称分布分析纳入文献是否存在发表偏倚。采用“逐项剔除法”依次剔除纳入的每一篇文献，进行敏感性分析评价其余文献合并效应后结果的稳健性。

2 结果

2.1 文献筛选结果 按照上述检索策略，在维普全文期刊数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、万方数据库、Embase、Medline、Cochrane Library数据库检索相关文献，共计723篇，去除370篇重复文献，根据纳排标准筛选文献，排除动物实验、非平行对照文献、非临床试验文献、会议论文、protocol类文献等，最终纳入14篇文献[6-19]，详见图1。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 经筛选，本研究共纳入14篇文献，全部为近10年发表的文献，样本量共计1182人，试验组598人，对照组584人。纳入文献诊断标准中涉及到《中医病证诊断疗效标准》的有9篇文献[6,8-12,14,17,19]，涉及到《实用骨科学》的有1篇文献[7]，涉及到《临床疾病诊断与疗效判断标准》的有3篇文献[6,16,18]，涉及到《腰椎间盘突出症》的有3篇文献[12-13,15]。纳入文献的试验组干预措施均包含穴位注射，5篇文献以普通针刺[6,7,10,14-15]为对照组干预措施，7篇文献以电针[8-9,11-13,17,19]作为对照组干预措施，2篇文献以温针灸[16,18]为对照组干预措施。13篇文献[6-9,11-19]的结局指标包含总有效率，5篇文献[9-10,12,16,18]的结局指标包含VAS评分，4篇文献[6-7,9,12]的结局指标包含JOA评分。纳入文献均报告了试验前试验组和对照组年龄、性别等基本特征无显著性差异，具有可比性。具体如表1所示。

表1 纳入文献基本特征表

2.3 纳入文献质量评价 5篇文献[6,8,10-12]采用随机数字表分组，2篇文献[7,19]以就诊顺序分组，剩余7篇文献[9,13-18]虽采用随机分组但未指明具体随机方法。考虑到穴位注射与普通针刺、电针和温针灸治疗方法具有明显差异性，所有文献均未能对受试者采用盲法。1篇文献[10]报告了干预后晕针的不良反应。1篇文献[11]报告了随访结果。1篇文献[6]报告了脱落病例。纳入文献质量评价结果如图2和图3所示。

图2 偏倚风险评估结果

图3 偏倚风险评估分布图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 本研究13篇文献报告[6-9,11-19]了穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症疗效的总有效率，样本量1124例，试验组569例，对照组555例，异质性检验表明：χ2=4.84(P=0.96，I2=0%)，提示同质性较好，故采用固定效应模型。13个试验合并效应量OR=5.29，95%CI[3.32,8.43]，合并效应量检验Z=7.01，两组间差异有统计学意义(P<0.00001)，提示穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症的总有效率高于对照组。

考虑到对照组干预措施不同可能会对研究带来混杂因素，以对照组干预措施分类进行亚组分析。4篇文献[6-7,14-15]报告了穴位注射加普通针刺与普通针刺治疗腰椎间盘突出症总有效率的差异，样本量535例，试验组272例，对照组263例，异质性检验表明：χ2=3.44(P=0.33，I2=13%)，提示同质性较好，故采用固定效应模型。4个试验合并效应量OR=6.85，95%CI[3.19,14.69]，合并效应量检验Z=4.94，两组间差异有统计学意义(P<0.00001)，提示穴位注射加普通针刺治疗腰椎间盘突出症的总有效率显著高于普通针刺治疗腰椎间盘突出症的总有效率。7篇文献[8-9,11-13,17,19]报告了穴位注射加电针与电针治疗腰椎间盘突出症总有效率的差异，样本量453例，试验组229例，对照组224例，异质性检验表明：χ2=0.87(P=0.99，I2=0%)，提示同质性较好，故采用固定效应模型。7个试验合并效应量OR=4.57，95%CI[2.42,8.62]，合并效应量检验Z=4.68,两组间差异有统计学意义(P<0.00001)，提示穴位注射加电针治疗腰椎间盘突出症的总有效率显著高于电针治疗腰椎间盘突出症的总有效率。2篇文献[16-18]报告了穴位注射加温针灸与温针灸治疗腰椎间盘突出症总有效率的差异，样本量136例，试验组68例，对照组68例，异质性检验表明：χ2=0.03(P=0.85，I2=0%)，提示同质性较好，故采用固定效应模型。2个试验合并效应量OR=3.79，95%CI[0.76,18.93]，合并效应量检验Z=1.62,两组间差异无统计学意义(P=0.10)，提示穴位注射加温针灸治疗腰椎间盘突出症的总有效率并不显著高于电针治疗腰椎间盘突出症的总有效率。具体如图4所示。

图4 总有效率森林图

2.4.2 VAS评分 本研究纳入文献中共有5篇文献[9-10,12,16,18]报告了穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症疗效的VAS评分，样本量327例，试验组165例，对照组162例，异质性检验表明：χ2=30.62(P<0.00001，I2=87%)，提示异质性大，故采用随机效应模型。5个试验合并效应量MD=-1.05，95%CI[-1.51,-0.59]，合并效应量检验Z=4.46,两组间差异有统计学意义(P=0.00001)，提示穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症的VAS评分显著低于对照组。

考虑到对照组干预措施不同可能会对研究带来混杂因素，以对照组干预措施分类进行亚组分析。亚组分析表明：与普通针刺、电针和温针灸治疗相比，穴位注射加对照组治疗治疗腰椎间盘突出症能显著降低VAS评分(P<0.00001)。采用“逐项剔除法”进行敏感性分析，结果提示未发现对整体结果影响较大的文献。具体如图5所示。

图5 VAS评分森林图

2.4.3 JOA评分 有4篇文献[6-7,9，12]报告了穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症疗效的JOA评分，样本量343例，试验组176例，对照组167例，异质性检验表明：χ2=17.69(P=0.0005，I2=83%)，提示异质性大，故采用随机效应模型。4个试验合并效应量MD=1.65，95%CI[-0.13,3.44]，合并效应量检验Z=1.82，两组间差异有统计学意义(P=0.07)，提示穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症的JOA评分并不显著高于对照组。采用“逐项剔除法”进行敏感性分析，结果提示张伟波[12]的研究对整体结果影响较大，剔除后该文献与温针灸治疗相比，穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症能显著提高JOA评分(P<0.00001)。

考虑到对照组干预措施不同可能会对研究带来混杂因素，以对照组干预措施分类进行亚组分析。亚组分析表明：与普通针刺治疗、温针灸治疗相比，穴位注射加对照组治疗腰椎间盘突出症能显著提高JOA评分(P<0.00001)。具体如图6所示。

图6 JOA评分森林图

2.4.4 发表偏倚分析 由漏斗图分析可知，纳入研究分布不对称，考虑可能存在发表偏倚。具体如图7所示。

图7 纳入文献发表偏倚分析漏斗图

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，病变部位涉及腰骶椎体及其附属的肌肉、韧带等，病情轻者仅有劳累时腰骶部或下肢麻木疼痛，呈阵发性发作，重者二便障碍，且腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病因，其症状严重程度与影像学并非成正相关，这对本病的诊治增加了困难[20-21]。中医治疗本病经验丰富，辨证论治，补虚泻实，疏经通络。中医典籍中记载了乌头汤、干姜苓术汤、独活寄生汤[22-23]等常用治疗本病的方剂，同时充分展示了中医外治法的具体应用，如小针刀疗法[24]、穴位注射疗法[25-27]、多种针法[28-30]治疗。少数民族医学治疗方法[31-32]同样得到传承。

本研究对纳入的14篇文献采用Meta分析方法探究穴位注射加针刺治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。评价的结局指标为总有效率、VAS评分和JOA评分，总有效率为干预后总有效人数与总人数的比值；VAS评分是视觉疼痛模拟评分，评分越小代表疼痛越轻；JOA评分是日本骨科协会制定的专业评分量表，主要用于评分功能障碍的严重程度，评分越小代表功能障碍越严重。Meta分析结果表明：穴位注射加针刺疗法可明确提高治疗的总有效率和缓解腰腿疼痛。亚组分析提示：与普通针刺、电针疗法相比，穴位注射加对照组治疗有利于提高患者的治疗总有效率；与普通针刺、电针和温针灸相比，穴位注射加对照组治疗有利于减轻患者疼痛程度；与普通针刺、温针灸相比，穴位注射加对照组治疗有利于减轻患者功能障碍的严重程度。因此，与常规针灸治疗相比，加用穴位注射有明显的增效作用。

穴位注射疗法又称“水针”，是通过注射器将含有治疗作用的液体注射入穴位的治疗方法，注射液体可为自身血液[33]或药物。在穴位处注射血液的治疗方法又称为“自血疗法”，能有效改善患者的免疫力，提高患者的抗病能力，广泛应用于皮肤病及呼吸系统疾病[34-36]。注射药物的穴位注射疗法具有多种治疗作用，刺激穴位可起到疏经通络的作用，针刺可加强穴位刺激使局部刺激沿经络传递，药物本身具有相应的药理作用，局部选穴通常位于病灶周围，药物注射直接作用于病灶，加速了药代动力学作用，使药物起效时间明显缩短。研究多个纳入文献皆涉及维生素，维生素是人体不可缺少的微量营养成分，缺乏维生素则会出现多种营养代谢性疾病，维生素在疾病发生过程中的神经修复作用不容小觑[37]。丹参注射液是由丹参、降香等中药提取物组成，能有效促进神经功能恢复；能活血化瘀、消炎止痛、减轻神经根受到的刺激[38-39]；能促进胫前肌神经恢复和提高β-内啡肽水平[40]。鹿瓜多肽含有多种氨基酸，在改善四肢末端血液循环方面具有重要作用。鹿瓜多肽治疗腰椎性疾病在临床研究上具有循证医学证据[41]。

此外，侯云霞[42]曾做过同类研究，研究纳入文献均为2013年之前发表的文献且文献质量相对较差，Meta分析过程中没有进行敏感性分析，不能确保结论的稳健性。本研究与既往研究相比，纳入的14篇文献均为近10年发表的文献，具有较强的时效性。本研究结论已通过敏感性分析的检验，结论可靠。但本研究仍具有一定的缺陷，如：纳入文献中穴位注射的药物种类差别大，可能带来混杂因素；由于穴位注射的特殊性，无法与对照组干预措施形成盲法，希望以后的研究者能设计出具有双盲的临床试验，对照组干预措施包括注射生理盐水与试验组的药物形成盲法对比。