中西医结合治疗高血压合并失眠30例临床观察

顾颖敏 黄宇新

1.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

随着社会进步的同时，工作和生活压力增大，高血压合并失眠的患者人数也逐渐增加，对于部分高血压合并失眠的患者，尤其是患者失眠症状、各种自觉症状比较明显，并反过来影响患者血压的情况时，如果单纯地增加安眠药，效果不佳，若是加大安眠药与降压药的用量，则会加大副作用，导致血压控制异常、精神状况不佳等情况出现。

对此，中医药可以发挥积极有效的作用，在医者辨证后可以单独运用汤方或者配合中医外治，如耳穴疗法、穴位贴敷、针灸、推拿、足浴等。笔者发现，中医药在辅助降压、改善患者症状和睡眠质量等方面有一定的优势且安全有效，因此，本研究观察西医常规降压治疗基础上采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减联合耳穴治疗对高血压合并失眠患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2020年5月在广州医科大学附属中医医院心血管专科门诊收治的60例高血压合并失眠的受试者，按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组中男性12例，女性18例；年龄范围42～80岁，平均(62.93±11.01)岁；病程范围1～20年，病程均值为(10.24±4.02)年。观察组中男性10例，女性20例；年龄范围39～80岁，平均平均值(58.87±11.30)岁；病程范围1～20年，病程均值为(10.34±4.04)年。本次研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 高血压的诊断标准参照《中国高血压病防治指南》[1]2018年修订版制定：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。

失眠的西医诊断标准参照《中国精神障碍诊断分类与标准第2版修订版》[2-3]制定：失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5 h)，同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。

中医证候诊断标准，参照卫生部《中药新药治疗高血压病临床研究指导原则》[4-5]制定：主证：头晕头痛，失眠多梦，夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱；兼证：心悸，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，耳鸣健忘；溲黄便秘；舌脉：舌淡，舌尖红，少苔或薄黄苔，脉弦细。满足2项主症以及2项以上次证或者3项主症，结合舌脉，辨证确认为阴虚阳亢证。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医诊断标准；中医辨证属于阴虚阳亢型；年龄18～80岁；能理解和签署知情同意书者。排除标准：因其它疾病引起的继发性高血压病患者；患者合并有肝肾、心脑血管或血液系统等各器官、系统严重原发病；过敏体质或对多种药物过敏者；无法合作者，如精神病患者；妊娠或哺乳期妇女。

1.4 方法 常规治疗：两组均维持原降压药方案。对于本身存在基础疾病的受试者，研究期间对其基础疾病维持原治疗。

1.4.1 对照组 酒石酸唑吡坦片(思诺思)(生产企业：Sanofi Winthrop Industrie,FRANCE，国药准字J20140021)从每次5 mg开始，可以加量到10 mg,睡前服用，观察时间4周(睡眠改善后遵医嘱逐渐减量，或停药)。

1.4.2 观察组 采用汤药结合耳穴治疗，观察时间4周。处方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝5 g，炙甘草10 g，龙骨30 g(先煎)，牡蛎30 g(先煎)，墨旱莲15 g，女贞子15 g，茯苓15 g，酸枣仁15 g，首乌藤15 g，远志10 g，红花10 g，三七粉5 g冲服。服法：每日1剂，双煎300 mL，口服，早晚分服1次。

耳穴治疗：降压点，耳背降压沟，心，肝，肾，枕，额，皮质下，交感，神门；配合耳尖放血。材料：华佗磁疗耳贴(生产企业许可证号：苏食药监械生产许20010020号)。嘱：受试者每天自行按压贴耳穴的部位3～5次，每次按压10 min，隔4 d换耳穴贴1次。

1.5 观察指标 安全性指标：血常规、尿常规、大便常规及隐血；肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶；肾功能：肌酐、尿素氮；常规心电图。

疗效性指标：两组治疗前、治疗4周后的血压水平；中医证候积分；《匹茨堡睡眠质量指数量表》得分。

1.6 疗效判定[4]①显效：舒张压下降10 mmHg以上,并达到正常范围；舒张压虽未降至正常但已下降20 mmHg或以上。②有效：舒张压下降不及10 mmHg,但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。须具备其中1项。③无效：未达到以上标准者。

睡眠质量疗效标准参照《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》，使用《匹茨堡睡眠质量指数量表》[6]。①显效：入睡快，患者睡眠总时间延长1～2 h，自觉睡眠深，醒后无疲倦；②有效：睡眠状况改善，睡眠时间延长1 h以内，醒后仅少许疲倦；③无效：与原来的睡眠总时间相差无几。

2 结果

2.1 血压控制情况比较 两组的收缩压治疗前不具有统计学差异，两组的收缩压经过治疗后具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血压比较

两组的脉压差治疗前不具有统计学差异，经过治疗后两组的脉压差具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后脉压差、平均动脉压比较

两组的收缩压降幅经过治疗后具有统计学差异(P<0.05)，治疗后两组的舒张压降幅具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后血压降幅比较

2.2 中医证候积分、睡眠质量比较 两组治疗前的中医证候积分、PSQI不具有统计学差异；两组治疗后的中医证候积分、PSQI均具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组中医证候积分、PSQI比较

2.3 安全性指标情况 临床研究期间，安全性指标无明显变化，未出现不良反应。

3 讨论

根据2020年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，18岁及以上居民的高血压患病率为27.5%，与2015年发布的结果(25.2%)相比处于上升趋势。据估算，2020年全国有血压正常高值人数为4.35亿[7-8]。

目前许多研究显示，失眠与许多心脑血管疾病相关性极大，如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等，一般认为，失眠是心血管疾病的危险因素之一。有研究[9-11]表明，睡眠时间对高血压的影响可能与交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活动有关，也与人们昼夜节律的改变以及人体内褪黑素等激素水平的波动有关。失眠患者的高频脑电波异常活跃，全身特别是大脑的代谢活动增加，这会导致心率加快和交感神经系统的激活，从而增加高血压的发病风险。

对于部分高血压合并失眠的患者，尤其是患者失眠症状、各种自觉症状比较明显，并反过来影响患者血压的情况时，如果单纯地增加安眠药，效果不佳，若是加大安眠药与降压药的用量，则加大副作用，导致血压控制异常、精神状况不佳等情况。高血压合并失眠的患者单纯西医治疗效果不佳，急需更多的有效手段[12-16]。因此，干预治疗高血压合并失眠的研究具有重要现实意义[17-18]。

目前临床治疗失眠的药物,主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。BZRAs分为苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs,BZDs)和非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用,可非选择性激动γ-氨基丁酸受体A上不同的γ亚基,具有镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥的药理作用。20世纪80年代以来,以唑吡坦(zo1pidem)和右佐匹克隆(eszopic1one)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗,它们对γ-氨基丁酸受体A上的a1亚基选择性激动,主要发挥催眠作用,不良反应较BZDs轻,已经逐步成为治疗失眠的临床常用药物[14]。需要注意,non-BZDs有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹[19]。

在维持西药治疗高血压病的常规降压方案不变的情况下，若能结合中医药治疗，则在改善患者各项不适症状方面具备较大的优势。中医药治疗高血压合并失眠的方案较多，可以在医者辨证后单独运用药方或者配合使用，如方剂治疗、中药外治、耳穴疗法、针灸推拿等[20-27]。

中医治疗高血压合并失眠时，不是降血压药与安眠药的简单相加，而是分辨阴阳五行的太过或不及，辨别关键病位病性加以治疗，以达到“1+1>2”的效果。辨证论治使治疗方案更注重患者疾病的特异性，“因人制宜”。而且中药的副作用较小，得益于中药方剂通过各种药物的配伍令药物增效减毒，可以保证中药长期使用的安全性，从而反映出中医药治疗疾病的优势[28]。

现代医学治疗高血压合并失眠，是通过调整降压药、安眠药来对高血压、失眠进行针对性治疗。规律服降压药具有其必要性，所以本研究中两组患者均维持原来的降压药方案不变，保证血压稳定，避免高血压意外产生。在此基础上，观察组使用耳穴配合汤药治疗，与使用安眠药酒石酸唑吡坦的对照组进行对比。本研究中的汤方是以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基本方，根据高血压合并失眠患者的证候特点，加入宁心安神、滋阴养血、活血化瘀之品。桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，由桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎组成，主治心气浮越而致怵惕不寐、烦躁不安、多汗、心悸、心胸憋闷等证。取桂枝甘草龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜阳入阴之方义，以龙骨、牡蛎之重，镇压浮越在上的心气与肝阳；加用酸枣仁、远志、夜交藤补心安神，佐以女贞子、旱墨莲滋阴养血，令心血受养，则心神得安；久病多瘀，红花、三七同用则活血化瘀。且女贞子、旱墨莲与红花、三七并用，滋阴养血与活血相结合，一行一补，既可防止活血耗血，又能避免因脾胃运化乏力而过于滋腻；炙甘草调和诸药，其一方面与桂枝相配伍，辛甘化阳，合化心气；另一方面，炙甘草亦为治心悸之要药；与茯苓同用可健脾益气、培土抑木，一药多效，事半功倍。本方药物调和阴阳，补泻兼有，一方面相互制约，避免过度偏重，一方面相互增益，收敛上浮之阳气，滋养耗损之阴气，配以滋阴养血之品，养血补血，则心神自安，全方合用共成潜阳入阴，养心安神之功。现代药理研究[29-34]表明了桂枝甘草龙骨牡蛎汤具有镇静安神作用。

中医对高血压合并失眠的治疗方式十分多样，既可单独运用汤药治疗，也可根据病情联合使用中医外治法，如耳穴疗法、穴位贴敷、针灸、推拿、足浴等。对比西医常规治疗方案，若能结合中医的医疗手段，在辅助降压、改善患者症状、改善睡眠质量等方面可能具有较大的优势[35]。如王博等[36]运用耳穴压籽配合基础药物治疗原发性高血压伴失眠症患者，通过耳穴按压产生的相对缓慢持续的良性刺激，经末稍神经传导至大脑皮层相应位置，调节大脑皮层的兴奋和抑制功能，抑制原来的病理兴奋灶，形成新的平衡状态，可调节血管的收缩和舒张功能，达到改善睡眠质量和降低血压的目的。

老年高血压病患者的血压特点多为收缩压升高和脉压增大。老年单纯收缩期高血压患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%[37]。呈现收缩压升高和脉压增大的原因在于年龄增长，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加；压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低；肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降，出现容量负荷增多和血管外周阻力增加，其最终表现多为收缩压升高和脉压增大。本研究血压控制情况，两组收缩压和舒张压降幅均有统计学差异，说明汤药结合耳穴治疗对血压控制更理想。其中差异较明显的主要为收缩压和脉压差，说明汤药结合耳穴治疗在治疗老年高血压患者时，其降压效果更有利于老年高血压的特性。观察组和对照组的中医证候积分具有统计学差异，说明汤药结合耳穴治疗可显著改善患者各项不适症状。治疗后两组的匹兹堡睡眠质量指数评分(PSQI)具有统计学差异，说明汤药结合耳穴治疗可显著改善患者睡眠质量。患者研究前后的各项安全性指标均无明显变化，研究过程中未曾出现不良事件，提示汤药结合耳穴治疗方案具有较高的安全性。

综上所述，运用西药降压药结合中医汤药及耳穴的中西医结合方法治疗高血压合并失眠，能够显著改善患者的各项不适症状和睡眠质量，有效减轻患者血压异常波动。本次研究过程中安全性指标未见明显异常，没有研究对象失访，没有脱落病例，表明治疗方法安全有效，容易被患者接受。但是，由于在中医院治疗的病例对耳穴治疗的依从性偏高，可能会导致研究结果的偏差，在今后的研究工作中可以通过增加科研合作单位，以期提高科研的质量。