三级干预对骨科深静脉血栓高危患者主动学习功能锻炼意识的影响

黄顺丽，任宇，游丽华，彭红

(四川省成都市青白江区人民医院，四川 成都 610000)

0 引言

骨科患者常需要康复功能锻炼，功能锻炼(Functional exercise，FE)时对关节软骨施加压力起到按摩作用，同时修复损伤的结缔组织促使其转化成软骨组织，使其适应关节的生理状态，为关节软骨提供营养。科学的自主功能锻炼在促进骨质的愈合、修复和重建病损关节支持带的同时，亦能预防下肢静脉血栓、膝关节粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生[1]。患者缺少疾病相关知识、疼痛、功能锻炼不到位、自我能动性低、缺乏人员的监督指导等导致其功能锻炼依从性差[2,3]。康复锻炼周期长、活动受限等影响均大大降低了患者的生活质量，若要提高患者生活质量，帮助其树立积极、主动地态度必不可少[4]。而患者如能通过干预提高自主学习功能锻炼，换被动为主动，能极大提高康复的信心，以积极的态度应对病痛，生命潜能得到进一步开发。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年9月至2020年12月在我院骨科住院且Cprini评分≥3分的患者共94例，其中男性49%，女性51%，年龄阶段占比前三为46-50岁、70岁以上、51-55岁，占比分别为22%、19%、17%，文化程度最高为初中占49%，其次小学为占34%，2021年1月至2021年4月骨科住院且Cprini评分≥3分的患者共114例，其中男性55%，女性45%，年龄阶段占比前三为51-55岁、70岁以上、46-50岁，占比分别为20%、18%、17%，文化程度最高为小学占42%，其次为初中占33%，本次研究经过医学伦理会批准进行。两组患者基础资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入标准：①年龄≥18岁的骨科住院患者；②患者及其家属知情同意并自愿参加本研究；③caprini评分≥3分；④住院天数大于5天。排除标准：①认知功能、精神、视觉、听觉障碍者；②瘫痪；③已发生深静脉血栓者。

1.3 评估量表

本次选择谭媛媛等人编订的《骨科患者功能锻炼依从性量表》，该量表已经过临床效验，包含3个维度15个条目，采用 Likert 5 级计分法，1分表示态度消极根本做不到，5分表示态度积极完全做得到，得分与患者功能锻炼依从性成正比。量表制作过程符合开发流程，信效度检验结果均符合量表测量标准，条目数量适中且全面，可作为骨科患者功能锻炼的依从性的测量工具。该量表在评估骨科患者功能锻炼依从性的同时，亦能为临床护理、临床医疗及康复计划实施提供评估依据[5]。量表中条目 Q9-Q12为自主功能锻炼依从性维度，分别为“9、您能主动通过其他方式(如网络书籍及医院宣传资料等)学习功能锻炼吗？”“10、您能主动咨询医护人员如何正确锻炼吗?”“11、您能主动与病友交流锻炼中遇到的问题，并相互促进锻炼吗?”“12、锻炼中，当您遇到其它困难或麻烦时，能主动找到解决办法继续锻炼吗？”。

评判深静脉血栓高危患者采用Caprini量表。Caprini血栓风险评估量表是由Caprini等[6-8]制订，国外多个指南推荐其应用于血栓风险测评[9-10]。此量表主要用于对患者DVT风险进行分级并提供评估标准，并据此采取相应预防措施，在节省医疗资源，减少患者住院费用的同时，为建立和健全护理评估与管理程序提供依据，得到越来越多的指南推荐[11]。量表分数越高表示风险越高，1-2分为低风险，3-4分为高风险，大于等于5分为超高风险。

Barthel指数评分量表主要评估患者的日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，是目前通用的评价患者ADL的量表[12]，其信效度已得到国内外的充分验证[13,14]。该量表主要用于评定患者治疗前后的功能状况以及预测治疗效果及预后效果。Barthel指数评分量表因其系统、全面、可信度及灵敏度较高的优点，已被广泛应用于康复领域[15]。

1.4 方法

1.4.1 评估时间

纳入患者运用《骨科患者功能锻炼依从性量表》对功能锻炼态度进行测量，非手术治疗患者运用此量表入院后、入院五天、出院前分别测量三次，手术患者入院后、术后第二天及出院前测量三次，运用Barthel指数评定量表进行自理能力评估，评估时间同上。

1.4.2 三级干预方法的构建

四个条目最低4分，最高20分，经过团队反复讨论及征求专家意见后决定，4-9分纳为低等学习水平，10-15分纳为中等学习水平，16-20纳为高等学习水平。经过团队多次讨论，并得到院内高年资及专家团队认可后，给到针对三个分数等级的具体措施为：

低等学习水平：①主管护士前往床旁了解患者在医学心理学中的类型，如角色行为缺如、角色行为冲突、角色行为减退、角色行为强化、角色行为异常，根据每个行为的特点进行沟通，话语温和亲切，旨在增加护患信任。②将患者日常生活喜好及性格归纳总结，有针对性的推介学习途径，如喜爱看书则推介科内健康宣教手册，喜爱刷手机视频则推介科室自制功能锻炼小视频与PPT等，喜爱交谈则护士及康复师与床旁演示锻炼方法。若性格内敛沉默则推荐宣教手册及小视频与PPT，若开朗健谈推介小视频及现场演示。护士着重强调学习资料中的重点，学习完毕后及时询问家属及患者有无不解之处，及时给予解答。③向家属及患者了解不愿主动学习的原因，并提供帮助。如无上网条件可连接医院wifi、不知道哪里学习可提供学习途径、不好意思询问可向患者解释医护的服务性质、身体不舒服可向医生报告及时处理等。④邀请患者参与康复锻炼决策，将锻炼的动作、频次、锻炼时长、运动角度等向患者征求一个意愿值，科室康复师给出标准值，两者进行中和，使患者更愿意接收锻炼，为后期提高主动性进行铺垫。⑤向患者解释相关疾病知识及功能锻炼的意义，增加康复的信心，若患者仍有抵抗情绪可请病房内锻炼成效甚佳的患者现身说法，打消疑虑，再次给予心理鼓励。⑥增加同病房之间的交流。患者之间更能共情，使得患者与患者之间更能相互促进锻炼。⑦每日主管护士主动向患者询问锻炼中遇到的问题，及时给予帮助，建立信任，并向家属及患者传递医务人员的服务意识。⑧缓解焦虑情绪。由院内心理咨询师进行专业评估，了解患者焦虑或抑郁的原因，与咨询师制定护理方案，积极发挥家属的力量，给予患者陪伴、关爱与尊重。⑨及时缓解疼痛。疼痛(Pain)是组织或者潜在组织损伤导致的不愉快的主观与情感履历[16]。常规使用止痛药，可静脉输液或口服，若效果不理想可增加给药频次或非阿片类、阿片类、强阿片类依次递进使用，减轻患者身体负担。

中等学习水平：①将患者日常生活喜好及性格归纳总结，有针对性的推介学习途径，如喜爱看书则推介科内健康宣教手册，喜爱刷手机视频则推介科室自制功能锻炼小视频与PPT等，喜爱交谈则护士及康复师与床旁演示锻炼方法。若性格内敛沉默则推荐宣教手册及小视频与PPT，若开朗健谈推介小视频及现场演示。护士着重强调学习资料中的重点，学习完毕后及时询问家属及患者有无不解之处，及时给予解答。②向家属及患者了解主动学习过程中遇到的问题，并提供帮助。如不理解查阅到的知识可及时给予解答。病友间不适宜交谈，成立骨折同类型病友会。不好意思询问可向患者解释医护的服务性质。身体不舒服可向医生报告及时处理等。③邀请患者参与康复锻炼决策，将锻炼的动作、频次、锻炼时长、运动角度等向患者征求一个意愿值，科室康复师给出标准值，与患者协商出较标志值稍低的方案，使患者更愿意接收锻炼，为后期提高主动性进行铺垫。④向患者讲解相关疾病知识及功能锻炼的意义，增加康复的信心，若患者仍有抵抗情绪可请病房内锻炼成效甚佳的患者现身说法，打消疑虑，再次给予心理鼓励。⑤缓解焦虑情绪。由院内心理咨询师进行专业评估，了解患者焦虑或抑郁的原因，与咨询师制定护理方案，积极发挥家属的力量，给予患者陪伴、关爱与尊重。⑥优化家属的监督作用，强化家属与医务人员的沟通，从侧面提高患者主动性。⑦及时缓解疼痛，同上。

高等学习水平：①与患者进行沟通后，将科室宣教方式给到，由患者自行选择，护士着重强调学习资料中的重点，学习完毕后及时询问家属及患者有无不解之处，及时给予解答。②邀请患者加入病友会，并在其中主动向其他患者传递康复信心，互相促进。③优化家属的监督作用，强化家属与医务人员的沟通，从侧面提高患者主动性。④每日主管护士主动向患者询问锻炼中遇到的问题，及时给予帮助，建立信任。⑤及时缓解疼痛，同上。

1.4.3 具体操作

对照组：患者入院后给予常规健康教育及康复宣教，对科内宣教进行简单讲解，每日护理查房跟进锻炼情况，及时反馈。

实验组：在常规护理基础上根据评估分数进行对应等级干预，鼓励患者及家属主动参与，从而促使家属积极监督、患者主动功能锻炼。

1.5 评价方法

观察两组患者在三个评估时间《骨科患者功能锻炼依从性量表》主动学习维度分值情况。观察两组患者Barthel指数数值的对比。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示进行统计描述，如符合正态分布，采用独立样本t检验或方差分析进行组间比较；如不符合正态分布则使用秩和检验比较组间差异。计数资料使用率、百分比表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

骨科深静脉血栓高危患者自主功能锻炼依从性及Barthel指数得分如表1、表2所示，实验组与对照组功能锻炼前得分差异无统计学意义，自主锻炼后实验组患者分数明显优于对照组，Barthel指数结果同上，且差异有统计学意义(P＜0.05)，说明干预组患者自主功能锻炼的依从性强于对照组患者，三级干预有效提高了患者自主功能锻炼的依从性。

表1 骨科深静脉血栓高危患者自主功能锻炼依从性得分(±s，分)

表1 骨科深静脉血栓高危患者自主功能锻炼依从性得分(±s，分)

干预组 对照组 T值 P值功能锻炼前评分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 38.03±1.00 37.25±2.00 2.57 0.012功能锻炼后评分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 36.03±1.00 49.98±8.00 -12.811 0.000

表2 骨科深静脉血栓高危患者Barthel指数得分(±s，分)

表2 骨科深静脉血栓高危患者Barthel指数得分(±s，分)

对照组 实验组 T值 P值功能锻炼前得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 26.67±8.91 25.22±8.87 0.929 0.354功能锻炼后得分(images/BZ_74_1933_1927_1956_1962.png±s) 67.77±11.33 72.24±10.14 -2.443 0.016

3 讨论

3.1 功能锻炼的意义

骨折患者尤其是下肢及脊柱损伤会使患者长期卧床，长期活动受限，致使患者局部血流缓慢，甚至导致其肌肉废用性萎缩。而采用科学、系统的干预措施，提升患者功能锻炼的主观能动性，能极大的提升骨科临床治疗效果以及预后效果。通过系统科学的康复指导可帮助患者积极主动功能锻炼，进而促进机体静脉与淋巴回流，减少关节液渗出，从而降低关节僵硬、关节粘连、关节囊挛缩以及下肢深静脉血栓等并发症的发生率。在减轻骨病患者痛苦的同时，减轻患者经济负担，减少资源浪费[17]。

3.2 镇痛的意义

术后镇痛，尤其是康复锻炼期间的镇痛效果，对功能锻炼效果影响巨大，良好的镇痛，促使患者主动关节活动，从而提高患者的满意度[18]。镇痛环境下，患者康复锻炼主动性增加，能有效预防术后粘连、关节功能障碍等并发症，从而缩短康复时间以及住院时长[19]。

3.3 总结

功能锻炼是骨科护理人员的重要工作[20]，科学有效地护理干预，能增强患者功能锻炼依从性。对照组患者也因缺乏家属支持和医护人员的关注使得消极情绪日益见长，对待锻炼也是草草应付，同时角色强化也使得生活评分每况日下。对患者采取系统的护理干预，鼓励式的疏导，使患者感觉到被理解和关爱，同时家属的参与也能使患者消除一些负面情绪，提高自我效能，力所能及之事也能尽力去完成，实现自我价值，进一步促进自主学习锻炼，出院后才能更好的回归社会。由于样本量的因素本次研究结果仅代表少数，在后续研究中我们将持续扩大样本量。

综上所述，骨科患者的自主学习功能锻炼能力在三级干预下能得到有效提高，缩短康复时间及住院时间，提高自我效能，促进医患沟通，取得社会满意。