评估三种治疗方法对有生育愿望的异位妊娠患者的 近远期影响

林晓倩，王惠，董慧

(贵州省六盘水市妇幼保健院,贵州 六盘水 553003)

0 引言

异位妊娠属于临床妇产科中较为常见的一种疾病，按受精卵着床位置可将其分腹腔妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、输卵管妊娠[1]，其中发病率最高的为输卵管妊娠，大约95%以上的异位妊娠均为输卵管妊娠。患者出现异位妊娠后，主要表现为阴道不规则出血、腹痛、停经等，但一旦受精卵发育生长到一定程度，会导致输卵管破裂，诱发内出血等症状，甚至休克，对患者生命安全造成威胁。随着医学技术改进，临床已有多种方式治疗此疾病，如药物保守治疗、手术保守治疗、手术切除治疗等[2]。药物保守治疗可让胚胎组织出现坏死性脱落，并在体内自行吸收，但治疗进程缓慢。手术治疗则需根据患者实际状况确定手术过程中是否需将输卵管进行切除，目前针对药物治疗、手术保守治疗、手术切除治疗等三种方式治疗异位妊娠的效果，医学界存在较大争议[3]。而有关此方面的报告也较少，此点仍然处于探讨阶段。现本文共纳入2020年9月至2021年9月收治的90例有生育愿望的异位妊娠患者分组重点讨论此点，。具体报告如下：

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年9月收治的90例有生育愿望的异位妊娠患者作为研究对象，用随机数字表法将其分对照组、观察组1组、观察2组，各30例。对照组：停经时间31-52d(41.25±1.36)d；阴道出血时间2-15d(9.68±0.65)d；年龄21-39岁(28.65±1.65)岁；经产妇12例，初产妇18例；观察组1组；停经时间32-54d(42.35±1.36)d；阴道出血时间4-18d(10.65±0.65)d；年龄22-39岁(27.98±1.71)岁；经产妇13例，初产妇17例；观察2组：停经时间33-55d(42.25±1.52)d；阴道出血时间4-16d(10.02±0.65)d；年龄23-38岁(29.21±1.67)岁；经产妇14例，初产妇16例。三组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，各患者均签署知情同意书。

入选标准：①近期存在生育要求者；②停经时间＜2个月者；③均满足药物治疗、手术治疗指征；④均接受B超等检查满足《输卵管妊娠》[4]中输卵管妊娠判定标准，附件区出现混合回声包块或妊娠囊，宫内无妊娠囊；⑤均可提供完整、详细的诊疗记录。排除标准：①体征指标不稳定者，如心电图、凝血指标等；②输卵管妊娠破裂者；③附件区包块直径为4cm或以上者；④无生育需求者；⑤中转腹腔镜下开窗取胚术者；⑥有持续妊娠意愿者；⑦回访无效者。

1.2 方法

对照组接受药物治疗，口服米非司酮(国药准字H10950003，25mg，华润紫竹药业有限公司)，每次50mg，每间隔12h服药1次，持续服用5d。肌注甲氨喋吟(国药准字H31020644，2.5mg，上海上药信谊药厂有限公司(原上海信谊药厂有限公司))50mg/m2，给药1次后，间隔5d左右，待其血HCG指标降低15%，再次给药1次。

观察1组接受患侧手术保守治疗，针对伞端妊娠者，用挤压术，从靠近子宫方向挤压妊娠组织至伞部方向，直至妊娠物挤出伞部，冲洗后吸引。针对峡部和壶部妊娠者，将10u缩宫素注射到输卵管系膜部位(患侧)，再用电钩(单极)在妊娠位置最大膨出血管较少或无血管部位做纵向切开，将血凝块和妊娠组织清除后，电凝止血，冲洗，关腹。

观察2组接受患侧输卵管切除术治疗，常规全麻，建立气腹，控制压力11-14mmHg，置入腹腔镜检查状况，在耻骨右缘、左缘做开穿刺窗操作，置入穿刺套筒0.5cm、1.0cm，吸除积血后，明确患侧输卵管位置，用电钩将输卵管系膜分离至伞部、峡部，切断子宫角近端位置，用穿刺套筒(1cm)将其取出，送往病理检查。

1.3 观察指标及评价标准

各患者均持续接受12个月回访。

①输卵管通畅率，各患者治疗后1个月时接受输卵管造影检查，按照输卵管中造影剂流通状况确定，分不通、部分通畅、完全通畅。通畅率=(部分+完全)通畅例数/30*100%。

②激素指标，治疗前后采集其静脉血4mL(空腹)，离心处理(3000r/min，10min)，分离血清，通过免疫发光法测定雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)。

③卵巢功能：用阴道超声检查，记录窦卵泡数、卵巢体积等。

④妊娠率，记录各患者随访期间正常妊娠率，即宫内妊娠率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者输卵管通畅率的比较

观察组1组输卵管通畅率93.33% (χ2=10.7556)、观察组2组输卵管通畅率90% (χ2=8.5227)高于对照组输卵管通畅率56.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组1组输卵管通畅率93.33%高于观察组2组输卵管通畅率90%(χ2=0.2182)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1：

表1 三组患者输卵管通畅率的比较[n，(%)]

2.2 三组患者激素指标的比较

三组患者治疗前E2、LH、FSH指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，观察2组E2、LH、FSH高于观察1组(tE2=107.0391、tE2=6.8785、tE2=16.0097)、对 照 组(tE2=106.1055、tLH=7.0048、tFSH=16.7944)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组1组 与 对 照 组 比 较(tE2=1.7448、tLH=0.2892、tFSH=0.0737)，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者激素指标的比较(±s)

表2 三组患者激素指标的比较(±s)

注：与对照组、观察组1组比较，*P＜0.05。与观察1组比较，#P＞0.05。

治疗前 治疗后组别 例数E2(pg/mL) LH(mIU/mL1) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL) LH(mIU/mL1) FSH(mIU/mL)观察1组 30 40.32±0.21 5.65±0.11 6.41±0.12 41.21±0.21 5.71±0.56 6.53±0.54观察2组 30 40.36±0.23 5.61±0.12 6.45±0.13 65.21±1.21* 6.52±0.32* 8.35±0.31*对照组 30 40.38±0.21 5.58±0.13 6.41±0.11 41.35±0.35# 5.75±0.51# 6.52±0.51#

2.3 三组患者卵巢功能的比较

三组患者治疗前窦卵泡数、卵巢体积指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，观察2组窦卵泡数、卵巢体积高于观察1组(t窦卵泡数=20.6079、t卵巢体积=47.1231)、对照组(t窦卵泡数=20.9538、t卵巢体积=95.0641)，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组1组与对照组比较(t窦卵泡数=0.0000、t卵巢体积=1.7879)，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者卵巢功能的比较(±s)

表3 三组患者卵巢功能的比较(±s)

注：与对照组、观察组1组比较，*P＜0.05。与观察1组比较，#P＞0.05。

治疗前 治疗后组别 例数窦卵泡数(个) 卵巢体积(cm3) 窦卵泡数(个) 卵巢体积(cm3)观察1组 30 6.98±0.51 9.21±0.12 6.62±0.52 8.84±0.31观察2组 30 6.92±0.45 9.25±0.11 4.51±0.21* 6.01±0.11*对照组 30 6.96±0.52 9.28±0.12 6.62±0.51# 8.71±0.25#

2.4 三组患者妊娠率的比较

观 察 组1组 妊 娠 率83.33%(χ2=8.8645)、观察组2组输妊娠率80%(χ2=7.1770)高于对照组妊娠率46.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组1组妊娠率83.33%高于观察2组输妊娠率80%(χ2=0.1113)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4：

表4 三组患者妊娠率的比较(±s)

表4 三组患者妊娠率的比较(±s)

注：与 对 照 组比 较，*P、#P＜0.05。与 观 察2组比 较，#P＞0.05。

3 讨论

异位妊娠往往指患者输卵管发生炎性症状，其通畅度降低，进而导致孕卵运行发生异常，受精卵着床在输卵中，进而发生输卵管破裂[5]，出现流产症状。但在输卵管破裂前，其症状无典型性，破裂后表现为急性腹痛、阴道出血等，甚至休克，对孕妇身体健康、生命安全产生威胁。

临床治疗异位妊娠可采用药物和手术治疗。药物治疗方面，甲氨喋吟、米非司酮均属于常用药物。米非司酮属于受体抗孕激素药物[6]，具有促进宫颈成熟、诱导月经、抗着床、终止早孕等效果，可竞争性结合孕酮受体发挥拮抗孕酮的效果，并可结合糖皮质激素受体，增高子宫对前列腺素的敏感度，在终止早孕方面效果理想。甲氨喋吟对细胞增殖和DNA合成有干扰性，阻碍滋养细胞分裂，坏死性溶解绒毛，此药物对滋养细胞的敏感性非常高[7-8]。但因药物治疗给药时间长，易诱发副作用，影响疗效，治疗过程中易转手术治疗，特别是针对存在胎心搏动者则不建议使用药物治疗。本研究数据也显示，观察组1组输卵管通畅率93.33%、观察组2组输卵管通畅率90%高于对照组输卵管通畅率56.67%，观察组1组妊娠率83.33%、观察组2组输妊娠率80%高于对照组妊娠率46.67%(P＜0.05)，提示药物治疗在改善异位妊娠患者输卵管通畅率、提高妊娠率方面的效果不及手术治疗。手术治疗的原则在于将输卵管妊娠物去除，尽量保留输卵管功能和组织[9]，为此后妊娠提供条件。针对具有生育愿望的异位妊娠患者，手术治疗具有的优势：①术中可采集病理标本，得到确诊，掌握盆腔炎症和妊娠位置；②手术指征宽[10]，可及时解决输卵管包块问题；③术后则可恢复月经，则可受孕；④术中还可确诊是否存在其他病变，并同时治疗。此外，手术治疗可将盆腔粘连彻底分离掉，清理盆腔和腹腔中所存在积血，进而疏通输卵管，彻底探查腹腔状况，对后续治疗有指导性作用。但本研究结果数据也显示，观察2组E2、LH、FSH高于观察1组、对照组(P＜0.05)；窦卵泡数、卵巢体积高于观察1组、对照组(P＜0.05)，提示观察组2组采用的输卵管切除术对患者机体雌激素、卵巢功能影响性非常大。其原因为，女性机体中卵巢功能与输卵管切除之间有密切关系[11]，输卵管属于女性生殖器官的重要构成部位，也为卵巢供血的主要途径，若将输卵管切除，势必会影响到卵巢储备功能，降低卵巢功能，增高性激素指标[12]，且此操作带来的损害性具有不可逆性。

综上，相比于药物治疗异位妊娠，手术患侧输卵管保守治疗和手术患侧输卵管切除治疗的效果更理想，可提升患者输卵管通畅率、正常妊娠率，但切除输卵管的操作可能对机体卵巢功能和激素指标有一定影响，所以，针对有生育愿望的异位妊娠患者可采用手术患侧输卵管保守治疗方式。