卵巢甲状腺肿并假Meig’s综合征与血清CA125升高1例

庄绍恋，张雯婷

（1.福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361009）

1 病例特点

患者，女，58岁。以“腹部不适1月，发现右侧附件占位1天。”为主诉于2021年6月2日就诊我院消化科门诊。平素偶感胃脘部不适，1月前无明显诱因出现腹胀，未予重视，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状无明显改善，伴乏力，进行性消瘦，行腹盆腔CT示：右侧附件区占位性病变；腹盆腔积液；左侧胸腔积液。考虑附件肿瘤，遂转肿瘤科拟“1.右附件肿物2.胸腔积液3.腹腔积液”收住入院。发病以来自觉腹胀乏力，1月来体重下降2.5Kg。月经史：绝经7年余，无异常阴道流血及排液。婚育史：已婚，2-0-0-2，均顺产。查体：腹部视诊稍隆起，无压痛及反跳痛，叩诊浊音，移动性浊音（+）；双侧甲状腺未见肿大。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，宫颈萎缩，无举痛；宫体中位，略小，右侧附件区可扪及一大小约6cm×4cm囊实性包块，边界清，活动欠佳，无压痛，左侧附件区增厚，无压痛。入院完善相关检查，CA125:1200.00 U/mL，HE4、CA199、CEA、AFP、NSE均正常；胸部+上下腹+盆腔增强CT示：1.右侧附件区富血供占位性病变，恶性肿瘤不除外；2.腹盆腔大量积液，大网膜增厚并结构紊乱，局部富血供小结节灶，转移待排。3.左侧胸腔积液。妇科彩超：绝经后子宫声像；右侧附件区占位性病变，考虑来源于右侧卵巢恶性肿瘤可能；腹盆腔大量积液。患者腹胀明显，影响进食，为改善腹胀症状并进行腹水脱落细胞学检查，排除禁忌后于2021年6月4日行腹腔穿刺置管引流，多次腹水送检未见癌细胞；遂于6月10日超声引导下行右侧附件区肿物穿刺活检后送病理，病理回报示：（右附件肿物穿刺组织）甲状腺组织，结合送检部位符合单胚层畸胎瘤（卵巢甲状腺肿）；盆腔MRI平扫+增强（图1-3）：右侧附件区占位性病变：考虑卵巢甲状腺肿并腹盆腔大量积液。遂转妇科进一步手术治疗，完善术前检查，其中甲状腺功能五项及促甲状腺受体抗体均无异常；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶多发结节，双侧颈部未见异常肿大淋巴结；结合患者病史、症状、体征、肿瘤标志物CA125异常升高及右附件肿物穿刺组织病理回报考虑右卵巢恶性肿瘤可能性大。患者绝经7年余，但保留子宫意愿强，故排除手术禁忌后于2021年6月24日行“腹腔镜下双侧附件切除术+盆腔黏连松解术+大网膜部分切除术（大网膜活检术）”，术中见整个盆腔腹膜充血呈炎症性改变，子宫已萎缩；右侧卵巢增大约7cm×6cm，组织充血，浆膜血管充血，表面见一0.5cm破裂口，可见少许活动性渗血；左侧卵巢已萎缩，左侧附件膜状黏连成团；盆腔见淡黄色积液2800mL，道格拉斯腔见少许血性液体，部分大网膜悬吊于腹左前壁；盆腔各组淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未见明显肿大，盆腹腔未见转移结节。腹水抽取2500mL送快速病理未见癌细胞。电凝切下少许大网膜送快速病理行活检回报为良性肿瘤。手术切除标本送冰冻及常规切片检查后回报：1.（腹水）散在及成团增生间皮细胞，散在中性粒细胞。2.（右附件）卵巢单胚层畸胎瘤，以甲状腺成分为主，不排除卵巢恶性甲状腺肿，等常规病理。3.（大网膜）网膜脂肪组织，未见肿瘤侵犯。切除双侧附件后分别送常规病理。术后病理诊断（图4）：（右附件）卵巢甲状腺肿，部分甲状腺滤泡上皮增生活跃；送检组织部分为卵巢组织，其内可见卵巢黄体，部分卵巢可见肿瘤侵犯，可辨卵巢生发上皮及其下皮质未见肿瘤侵犯；输卵管慢性炎，未见肿瘤侵犯。卵巢肿瘤免疫组化染色结果：CK（+），TTF-1（+），TG（+），Galectin-3（-），CK19（-），HBME-1（-），CK7（+），CK20（-），CA125（-），WT-1（肿瘤-，间质细胞+），P53（散在个别+），PAX-8（+），CD99（+），α-inhibin（-），Calretinin（-），Ki67（＜5%+）。手术顺利，术后恢复良好，于2021年7月1日办理出院。出院诊断：右侧卵巢肿瘤（卵巢甲状腺肿）；女性盆腔黏连；腹水。术后4周、6个月随访，腹胀症状明显改善，体格检查及盆腔、妇科彩超均未见明显异常，腹水消失，CA125及甲状腺功能检查均在正常范围。

图1

2 讨论

根据WHO制定的国际统一分类法，将卵巢肿瘤分为上皮来源的肿瘤、生殖细胞来源的肿瘤性索间质来源的肿瘤以及转移性肿瘤这四种组织学类型。卵巢甲状腺肿（struma ovarii，SO）属于生殖细胞来源的特殊类型畸胎瘤，是一种罕见的单胚层高度特异性卵巢肿瘤，占所有卵巢肿瘤的0.5%，占卵巢畸胎瘤的2.7%，大多数为良性的卵巢肿瘤，仅5%卵巢甲状腺肿为恶性肿瘤[1]，其病理类型包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、低分化癌及未分化癌，以前两者多见。卵巢甲状腺肿好发于40岁以上的妇女，以单侧多见，通常未见明显临床症状，仅在肿块体积增大出现压迫症状时自觉腹胀、腹痛等，因而易被误认为消化系统症状而漏诊或延误病情；卵巢甲状腺肿多为无功能性肿瘤，仅5%-15%患者伴甲状腺功能亢进症状[2]。Meig’s综合征指卵巢间质肿瘤如纤维瘤或卵泡膜瘤伴腹水及胸腔积液，肿瘤切除后胸腹水可完全消失[3]。而卵巢甲状腺肿为生殖细胞肿瘤，对于极少数表现为CA125升高及胸腹腔积液的卵巢甲状腺肿，称为假Meig’s综合征[4]。本例为卵巢甲状腺肿伴假Meig’s综合征的少见表现：绝经后腹盆腔大量积液、胸腔积液、CA125异常升高，其临床表现倾向于盆腔恶性肿瘤或交界性上皮来源肿瘤。通过文献复习发现，卵巢甲状腺肿和卵巢恶性甲状腺肿都可出现假Meig’s综合征及CA125的升高，因此该特征不能作为良恶性肿瘤的鉴别要点。

约5%卵巢甲状腺肿患者可出现胸腹腔积液，对其产生机制的认识目前临床尚未达成一致，通常认为：（1）肿瘤自身漏出导致渗透压梯度改变而抑制腹膜的吸收；（2）肿瘤体积增大压迫淋巴管引起阻塞，导致淋巴回流受阻，腹膜间质水肿、通透性增加，从而导致腹膜渗出产生相应部位的积液[5]。对于CA125的异常升高，一般认为与大量腹水及肿瘤的机械性刺激相关，研究发现引起其升高的部位是腹膜、大网膜或肠系膜间皮细胞，而非肿瘤本身。CA125的升高虽然与腹水有一定联系，但二者并不呈平行关系。

卵巢甲状腺肿术前影像学诊断困难，其诊断主要依靠术后病理结果[6]，其病理诊断必须具备以下四点之一：①肿瘤完全由甲状腺组织构成，无其他成分；②肿瘤大部分由甲状腺组织构成（＞50%）；③肿瘤中甲状腺组织虽未超过1/2，但伴有明显甲亢且排处了颈部甲状腺肿所致者；④成熟畸胎瘤中有肉眼可识别的甲状腺组织。通过相关文献学习,子宫附件超声造影对诊断不同器官良恶性肿瘤的诊断结果已经逐渐被临床认可。

目前临床对于卵巢甲状腺肿的治疗以手术治疗为主。因此早期明确卵巢肿瘤性质对于术前手术方式的选择尤为重要。对于单侧良性肿瘤，一般进行患侧附件切除术；若患者年龄较轻，有生育要求者，一般选择单纯卵巢肿瘤剥除术；绝经后妇女可考虑行全子宫联合双侧附件切除术[7]。良性卵巢甲状腺肿手术预后较好，一般无需特殊处理及治疗。

3 小结

本病例发现，即使良性卵巢甲状腺肿也可出现恶性肿瘤的症状，需引起临床高度警惕；临床医生应在术前提高疾病诊断的准确性，从而对该病的临床特点、影像学特征、鉴别诊断以及手术方式的选择全面掌握。针对该病诊治过程中的薄弱环节，在未来的临床工作上通过从每个病例中总结经验，慢慢查缺补漏，加深对该病的认识，从每次临床实践中取得进步，为本病的诊治提供临床依据。由于卵巢甲状腺肿发病率低，对此认识不足，术前易误诊，通过本病例进行文献复习，对今后临床诊断提供一定帮助。