尹良胜治疗非结核分枝杆菌肺病经验

陈益华 丘桂桂 尹良胜

非结核分枝杆菌肺病（nontuberculous mycobacterial pulmonary disease，NTM-PD）是指患者肺部感染非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）而产生的慢性疾病[1]。临床症状主要包括咳嗽、间断咯血、咳痰等呼吸道症状和消瘦、纳差、乏力等全身中毒症状；目前西药治疗主要以大环内酯类、利福布汀、喹诺酮类等为主[1-2]，但是由于NTM-PD 并发症多，治疗周期长，耐药率高[3-5]，故疗效不佳。浙江省中西医结合医院结核病诊疗中心是“国家临床重点专科（中医专业）”，尹良胜主任在运用中医药治疗NTM-PD 多年，认为NTM-PD 与肺脾密切相关，运用益肺健脾方治疗NTM-PD，疗效显著。笔者有幸跟随导师尹主任临证诊疗，收获良多，现将尹主任治疗NTM-PD 经验总结如下。

1 NTM-PD 中医病因病机

古文中并无NTM-PD 的记载，根据其临床特点，可将其归属于“肺痨”的范畴。《古今医统·痨蔡门》：“凡此诸虫，着于怯弱之人，日久遂成痨蔡之证。”由此可见，肺痨的病因多为正气亏虚，痨虫侵袭，起初多以肺阴亏虚，《丹溪治法心要·痨瘵》中提到：“此阴虚之极……多有虫者，虚劳身瘦属火，因火烧烁故也。”阴亏日久则火旺，无以化气，继则迁延不愈，影响脾肾，至气阴两虚、肺脾气虚、脾肾阴虚，最终阴阳两亏，病趋难愈[6-7]。故其治疗多以补虚以培补元气，抗痨以杀死痨虫为主[8-9]。尹主任认为，NTM-PP 多与肺脾二脏相关，易致肺脾气虚证。

2 从益肺补脾论治NTM-PD

尹主任认为，素体亏虚是NTM-PD 的内因。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚。”正气亏虚则无力御邪，又因肺在上焦，为娇脏，当先受邪，痨虫蚀肺，发为肺痨；故唐·王焘《外台秘要·卷十六》中提出：“肺劳热，损肺生虫，形如蚕，在肺为病，令人咳逆气喘。”其次，尹主任认为，NTM-PD 以肺脾立论，或肺脾本虚，感染痨虫，正如明·武之望《济阴济阳纲目·卷之四·虚劳门·论瘵骨蒸热》曰：“骨蒸劳者……亦曰传尸、殗殜、伏连、无辜，其名不一，此病皆由脾胃亏损所致。”可见肺痨之人，多脏腑虚弱，脾虚则水谷不化，气血生化乏源，复感痨虫，则生肺痨；又因肺脾二经同属太阴之脉，同气相求，肺气不足，脾气亦亏，痨虫趁虚而入，化生肺痨。或肺痨日久，子盗母气，久病及脾，引起肺脾气虚。正如《类经·卷十二》中“肺病则及脾，盗母气也，肺金受伤，窃其母气，故脾不能守。”此外，尹主任认为，NTM-PD 肺脾气虚证，病症复杂，容易互为因果，循环反复。如《济阴济阳纲目·虚劳门》“传尸虫乃血气虚弱，脏腑羸瘦，以致饮食痰血之类，停滞不能运化，兼之热气熏蒸，因而变生诸虫……因而传染他人，理亦有之。”

3 诊疗思路

尹主任研究发现，参苓白术散能有效提高肺痨患者的免疫力、促进病灶吸收、缓解临床症状、降低西药的毒副作用[10-11]。在长期的临床诊疗过程中，尹主任始终秉持病证结合，辨证论治，随证加减，以“益肺补脾”立论，在参苓白术散的基础上，加减化裁出“益肺健脾方”治疗NTM-PD 肺脾气虚证，特色明显，效果显著。

3.1 临床特点 尹主任在长期的临床工作中发现，NTM-PD 患者除咳嗽咳痰、咯血、胸痛等症状外，还常见神疲、乏力、纳差、泄泻、舌淡、苔薄、脉弦等肺脾气虚之象；故其与肺脾密切相关，多见肺脾气虚证，这可能与NTM-PD 患者早期症状不明显、病程较长，患者就诊时多为疾病后期等因素密切相关[2]。

3.2 益肺健脾方组成 尹主任自拟益肺补脾方加减治疗NTM-PD，临床疗效显著。该方以参苓白术散为底方，以党参、百部、白术、苦杏仁、甘草、山药、山茱萸、炒白扁豆、半夏、薏苡仁、桔梗、陈皮、丹参、茯苓等药物为主组成；方中参、术、苓、草四君补脾益气；山药甘平入肺、脾、肾三经，以杜生痰之源，清储痰之器，绝生痰之本；炒白扁豆、薏苡仁均为甘淡之品，但一温一寒，相得益彰，更助茯苓、白术等化湿、健脾、行气之功；半夏、陈皮取二陈之意，乃燥湿化痰之主药，更有行气降逆和胃之功；少许桔梗，化痰、提肺气、载药上行，培土生金；苦杏仁止咳化痰，百部润肺之余，更兼杀虫之效[12]；山茱萸酸甘收涩，补益肝肾；丹参苦寒，补血活血，诸药合用，邪正兼顾，肺脾同补，以补为要，已达邪去正安之功。

3.3 病证结合 临证加减 尹主任认为，NTM-PD临床症状变化多端，不可一方通治百病，须得病症结合，临证化裁。临床上若见气虚下陷，则加用黄芪、柴胡、升麻升阳举陷；研究表明，黄芪能通过多成分、多靶点、多途径来改善肺纤维化[13]；若见热象较重则加鱼腥草、鸭跖草、黄芩之类清热解毒；若湿邪较重，则加用苍术、厚朴花除湿宽中；若咳嗽咳痰加重，则加杏仁、川贝、桔梗止咳化痰；若舌暗或者有瘀斑，脉涩，则加赤芍、当归、丹参等活血化瘀；若合并急性感染或者大咯血，除中医辨证论治外，常多以西医常规对症治疗为主。

4 验案举隅

案一 患者，男，68 岁，体质量51 kg，因“咳嗽、咳痰2 个月”入住我科，既往有“慢性胃炎病史”多年，入院后查支气管镜肺泡灌洗液培养为龟脓肿分枝杆菌。2018 年9 月18 日予西药联合中药抗NTMPD 治疗2 个月后，出现肝功能受损，纳差、乏力，无法耐受西药治疗方案，暂停西药治疗；2018 年11 月8 日开始予纯中药治疗。刻诊：咳嗽，咳黄黏痰，偶感胸闷气促，胃纳欠佳，夜寐尚可，二便调，舌淡苔薄黄腻，脉弦。西医诊断：（1）龟脓肿分枝杆菌肺病；（2）慢性浅表性胃炎；中医诊断：肺痨（肺脾气虚证）。尹主任遂以益肺健脾方加减进行补脾益肺、抗痨杀虫治疗。拟方：党参15 g，竹沥半夏6 g，炒白术、黄芩各10 g，怀山药30 g，陈皮6 g，砂仁3 g（后下），茯苓12 g，炙甘草10 g，炒白扁豆、柴胡各12 g，薏苡仁30 g，桔梗10 g，红枣15 g，10 剂，之后上访随证加减。治疗12 个月后，患者咳嗽咳痰明显好转，复查肺部CT 均提示病灶较前明显吸收（见图1）。

图1 胸部CT（案一）

按：患者单独中药治疗NTM-PD，咳嗽、咳痰及乏力、纳差等症状明显好转，肺部CT 提示病灶吸收。尹主任认为，患者年老体弱，平素脾胃较弱，后天之本乏源，加之痨虫入侵，则乏力，面色萎黄；脾土为肺金之母，母病及子，则肺气肃降失司，肺气上逆则胸胁胀满；肺阴亏虚，虚火灼肺，炼液为痰则咳黄黏痰，舌淡苔薄黄腻，脉弦均为湿热之象。故以益肺补脾方加柴胡以升阳，竹沥半夏、黄芩清化痰。诸药合用，益肺补脾，清热化痰之功益彰。

案二 患者，男，23 岁，体质量75 kg，因“体检发现肺部阴影1 个月”就诊；痰分枝杆菌培养为NTM；诊断为胞内分枝杆菌肺病，2020 年4 月9 日予中药联合西药个体化抗NTM-PD 治疗，期间多次复查肺部CT 均提示病灶较前吸收；抗NTM-PD 治疗12 个月后因病灶基本吸收，遵医嘱停中药，西药同前。西药抗NTD-PD 治疗14 个月复查肺部CT 提示：右肺上叶病灶明显增多，重新中药联合治疗。刻诊：少许咳嗽、咳痰，舌红苔薄黄，脉弦，胃纳尚可，予中药益肺补脾方加减：百部、黄芩各10 g，丹参15 g，薏苡仁、肿节风、鸭跖草各30 g，桔梗10 g，白术6 g，山药20 g，北沙参6 g，共14 剂。之后此方临证加减，中西医联合抗NTM-PD 治疗16 个月时复查胸部CT 提示病灶较前吸收。停用西药，继续中药巩固治疗2 个月后复查肺部CT 提示右肺病灶较前明显吸收（见图2）。

图2 胸部CT（案二）

按：患者开始予中西医结合治疗，停用中药治疗后病灶明显增多，重新加用中药后病灶明显吸收，停用西药，中药继续治疗，病灶继续持续吸收。该患者NTM-PD 诊断明确，痨虫侵袭，宣降失司，则咳嗽、咳痰，舌淡红苔薄黄，脉弦可见少许热像，胃纳尚可，可见脾土损伤未深，但尹主任认为“久病必虚”、“久病必瘀”，故此方为益肺补脾方加减而成联合肿节风、鸭跖草清热除湿，诸药合用，补脾益肺，兼清里热。

5 结语

NTM-PD 致病菌种多样、临床表现复杂、西药治疗耐药性较高、治愈率低下，并且复发率较高[2]；根据其临床症状，可归属于“肺痨”的范畴，中医治疗肺痨历史悠久，经验丰富，临床分为肺阴亏虚型、气阴两虚型、阴虚火旺型、肺脾气虚型、肺肾阴虚型、阴阳两虚等证型[8]，治疗效果较好；尹主任立足中医理论，结合临床实际，发现临床上NTM-PD 以肺脾气虚多见，自拟益肺补脾方治疗肺脾气虚型NTM-PD，临床证实能有效促进患者肺部病灶吸收，减轻临床症状，提高患者的生存质量。