超高龄难治性高血压1例报道并相关文献复习

赵帅星 杨梦 柴会荣 赵宁 姚均迪 陈海涛

本文为严密随访的1例超高龄难治性高血压(resistant hypertension，RH)合并高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)病例，并通过该病例结合文献复习其发病机制和治疗方法。

1 病历资料

病人，男，91岁，因“头晕4月，加重1月”于2020-10-27入院。病人主诉于2020-06无明显诱因出现反复头晕，2020-09因配偶去世，头晕症状加重，血压超过150/90 mmHg时出现耳鸣，无黑矇晕厥，无视物旋转，无胸闷气短、恶心呕吐。口服氨氯地平、厄贝沙坦、氢氯噻嗪等控制血压治疗1个月后，血压仍波动于(120～190)/(90～110) mmHg，且症状未见明显缓解。病人既往有糖尿病史20余年，口服药物控制；心脏起搏器植入状态12年；高血压病史5年余，最高血压为200/110 mmHg；腔隙性脑梗死1月余。

入院时体格检查：体温36.0 ℃，心率60次/min，呼吸频率18次/min，血压165/85 mmHg，BMI为26.47。心前区饱满，无异常隆起及搏动。心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内侧0.5 cm，搏动范围直径约3.0 cm，触及心尖抬举样搏动，未触及震颤、心包摩擦感。心浊音界尚在正常范围。心律齐，A2亢进，A2>P2，未闻及心音分裂及额外心音，各瓣膜区听诊未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。

初步诊断：(1)高血压3级(很高危)；(2)腔隙性脑梗死；(3)2型糖尿病。

入院后完善实验室检查。血生化：钠为143 mmol/L，钾为4.0 mmol/L，葡萄糖为5.7 mmol/L，Hcy为17.9μmol/L，肌酐为141μmol/L，肾小球滤过率(GFR，MDRD公式)为51.14 mL/min；24 h尿蛋白为56.1 mg/24h；HbA1c为6.4%；BNP为11.62 pg/mL；甲状腺功能正常；促肾上腺皮质激素、皮质醇正常；肾素，血管紧张素Ⅱ，醛固酮站位、卧位均正常；心电图：AAI起搏模式，起搏器功能未见异常；椎动脉、颈动脉超声：双侧颈动脉内膜毛糙、内中膜增厚伴斑块形成；肾动脉超声：双肾动脉血流指数增高；腹部超声：肝囊肿；甲状腺超声：双侧甲状腺结节，TI-RADS 3级；心脏超声+左心功能测定：三尖瓣少量反流，升主动脉内径增宽，左室肌增厚，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常(LVEF为62%)；24 h动态血压(入院第2天)：24 h平均血压值为154/78 mmHg，脉压差为75 mmHg，最高SBP为184 mmHg(08：00)，最低SBP为120 mmHg(22：00)，最高DBP为158 mmHg(07：00)，最低DBP为57 mmHg(15：40)，白昼平均血压为158/80 mmHg，脉压差为77 mmHg，夜间平均血压为143/74 mmHg，脉压差为68 mmHg。

入院后行老年综合评估：MMSE评分为29分，提示智力及认知功能正常；FRIED衰弱量表结果提示衰弱前期；跌倒危险因素评估量表(Morse)评分为30分，提示跌倒中危人群；微营养评估量表(MNA-SF)评分为12分，提示营养状况正常。综合评估为衰弱前期超高龄病人。病人以反复头晕起病，症状变化与血压波动相关，入院前规律服用厄贝沙坦、氨氯地平联合氢氯噻嗪治疗超过1个月，血压控制差，且症状未见明显缓解，符合RH诊断标准[1]，根据临床表现和检查结果可排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进、肾动脉狭窄等继发性因素所致的高血压。结合各项检查后诊断为：(1)高血压3级(很高危)，RH；(2)HHcy；(3)腔隙性脑梗死；(4)2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期；(5)慢性肾脏病3a期。

入院后暂停口服降压药，密切监护下观察血压变化(图1)。入院第4天给予缬沙坦氢氯噻嗪92.5 mg/早、非洛地平缓释片5 mg/晚，叶酸片5 mg/d控制血压。入院第6、7天血压以午后偏高为主，最高165/80 mmHg。入院第8天加用非洛地平缓释片2.5 mg每天中午服用，控制午后高血压。入院第10天复查24 h动态血压示：24 h平均血压值为150/78 mmHg，脉压差为72 mmHg，最高SBP为175 mmHg(15：47)，最低SBP为131 mmHg(08：46)，最高DBP为118 mmHg(15：47)，最低DBP为63 mmHg(08：46)，白昼平均血压为150/78 mmHg，脉压差为82 mmHg；夜间平均血压为145/77 mmHg，脉压差为68 mmHg。出院后随访1个月，病人无头晕等症状，血压波动于(120～150)/(60～90) mmHg，出院后2周复查血Hcy为13.9μmol/L，出院后4周Hcy为8.7μmol/L。

图1 病人血压变化图

2 讨论

RH指经改善生活方式并合理、足量使用3种不同作用机制的降压药物(包括利尿剂)治疗>1个月血压仍未达标(<140/90 mmHg)，或至少使用4种不同作用机制的降压药物使血压达标[1]。目前临床上通常认为>90岁为超高龄老人，该例病人(91岁)经老年综合评估后考虑为衰弱前期超高龄病人，且入院后日常血压监测及第一次24 h动态血压提示SBP升高、脉压差增大，病人的GFR(MDRD)提示慢性肾脏病3a期，而且既往有2型糖尿病、脑梗死病史，因此，该病人的降压治疗需谨慎。既往研究表明，高龄高血压病人宜采用分阶段降压[2]，血压≥150/90 mmHg，即启动降压治疗，目标为<150/90 mmHg，在可耐受情况下，SBP可进一步降至140 mmHg以下。经评估若为衰弱的高血压病人，血压≥160/90 mmHg，启动降压治疗，SBP控制目标为<150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg[3]。对于合并糖尿病的老年高血压病人推荐血压控制在<140/90 mmHg，若能耐受，进一步降低至130/80 mmHg以下[4]。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的病人，一般认为应将血压控制在140/90 mmHg以下可获得较大收益。SPRINT研究表明，将血压控制在120/90 mmHg以下可进一步降低心血管事件发生率[5]。综合临床研究意见，结合病人实际，确定血压控制目标为<150/90 mmHg；同时为避免不当降压导致靶器官灌注不足，采用分阶段降压治疗；在病人可耐受的情况下，可进一步调整血压目标为<140/90 mmHg。

病人为RH合并HHcy，Hcy可通过促进动脉硬化、诱导动脉收缩、增加水钠重吸收等导致高血压。有研究表明，Hcy浓度与高血压风险呈正相关[6]。根据病人的临床特征及血压变化规律，使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂+钙通道阻滞剂+利尿剂降压方案[3]。在此基础上，加用叶酸调节蛋氨酸代谢，降低血Hcy水平，避免血管平滑肌细胞增殖导致血管硬化，促进一氧化氮生成，减少血管内皮损伤[7]。入院治疗 3 d后，病人血压初步控制在目标范围内，但午后血压偏高，出现在13：30～14：30，非洛地平缓释片药物代谢动力学提示，血药峰浓度出现在服药2.5～5 h，因此于中午11：30加用非洛地平缓释片2.5 mg口服后，血压逐步控制在目标范围内。病人此次RH与心理应激事件也存在一定关系。研究表明，不良的社会家庭因素(如亲人病故等)易引起神经内分泌紊乱，导致植物神经功能失调，甚至过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统[8]。故对于RH病人，除关注躯体疾病导致的血压控制不佳外，还需了解是否存在不良的心理因素，加强医学人文关怀。

本文就此病例进行分析，旨在引起临床医生对超高龄RH治疗的重视。超高龄RH病人的血压控制需要在血压监测、饮食调整、心理干预的基础上，通过合理规范降压才有可能将血压控制在目标范围内，降低并发症发生率。