老年糖尿病肾病维持性血液透析病人低血糖恐惧感现状及影响因素分析

李饶 袁丽 陈林 袁怀红 陈辉 廖周谊

糖尿病肾病是终末期肾病的首要原因。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病的主要治疗方式之一，但透析会引起糖尿病病人更大的血糖波动[1]，尤其会增加低血糖的风险[2]。而低血糖又可增加病人心脑血管疾病风险、延长住院时间、增加医疗费用甚至导致病人死亡[3]。一项回顾性研究表明，51%行血透的住院糖尿病病人发生过低血糖[4]。低血糖出现时所带来的不舒适感和生命的潜在威胁可能诱发病人产生低血糖恐惧感，进一步影响病人治疗依从性[5]、血糖控制和生活质量[6]等。而针对糖尿病MHD病人低血糖恐惧感的相关研究甚少，本文旨在探究老年糖尿病病人MHD期间血糖管理和低血糖恐惧感的现状及影响因素，以期为临床制订老年糖尿病MHD病人血糖管理和心理护理干预措施提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年5～12月在四川大学华西医院血透中心进行MHD治疗的97例糖尿病病人为研究对象。纳入标准：符合WHO 1999年糖尿病诊断标准；年龄≥60岁；进行常规透析3个月以上；意识清楚；有一定的沟通交流能力；知情同意且自愿参与。排除标准：生活不能自理；继发糖尿病急性并发症；伴有恶性肿瘤。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表：通过文献检索和专家咨询，由研究者自行设计调查表，内容包括一般人口学资料：性别、年龄、身高、体质量、文化程度、婚姻状况、居住方式、职业等，疾病特征资料：糖尿病病程、血液透析年限、降糖方案、透析前血糖情况、透析中是否加餐、加餐量、近1个月低血糖发生情况、接受低血糖预防教育等。接受低血糖相关健康教育指病人参加过低血糖知识及预防和处理措施的宣教或课程。

1.2.2 低血糖恐惧感量表：该量表是在Cox等编制的第一版量表的基础上，由穆纯[7]将其汉化而成，共33个条目，包括行为和忧虑2个分量表。行为部分评估病人为避免低血糖及低血糖后果而产生的行为，忧虑部分评估病人因低血糖经历而产生担心、焦虑的心理状态。量表采用Likter 5级评分法，总分0～132分，得分越高，表明低血糖恐惧感程度越高。本研究测得该量表的Cronbach’sα系数为0.843。

1.3 资料收集 采用问卷调查法，由2名经过培训的血透中心护士担任调查员。首先和研究对象沟通，阐明研究意义及目的，征得病人同意后，进行问卷调查。一般资料部分条目通过电子病历信息系统查阅。本次调查为匿名调查，问卷当场收回，共发放问卷104份，回收97份，有效率为93.3%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件分析。计数资料用频数和百分比进行描述；计量资料服从正态分布，用均数±标准差表示，单因素分析采用独立样本t检验或方差分析或Pearson相关分析。低血糖恐惧感的多因素分析采用多元线性逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感现状 本研究共纳入研究对象97例，其中男57例，女40例，年龄60～88岁，平均(68.61±7.70)岁，BMI为24.35±3.44，低血糖恐惧感量表得分3～70分，平均(40.02±15.00)分。将97例病人的低血糖恐惧感量表各条目得分相加，排名前10的条目见表1。

表1 老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感现状(n=97，分)

2.2 影响老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感的单因素分析 单因素分析结果显示，是否使用药物降糖方案、血液透析年限、透析中是否加餐、近1个月是否发生过低血糖是老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感的影响因素(P<0.05)，见表2。

2.3 影响老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感的多因素分析 根据单因素分析的结果，将低血糖恐惧感评分作为因变量，将降糖方案(否=0，是=1)、血液透析年限(原值)、透析中加餐(否=0，是=1)、近1个月发生过低血糖(否=0，是=1)作为自变量，进行逐步多元线性回归分析，结果显示，近1个月发生过低血糖、血液透析年限是老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感的独立影响因素。见表3。

表3 老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感影响因素的多元线性回归分析

2.4 老年糖尿病肾病MHD病人透析期间血糖管理方案现状 采用胰岛素治疗方案者中，透析前一餐不注射胰岛素的病人所占比例最多，为50.7%；采用口服降糖药治疗方案者中，透析前一餐按原剂量口服降糖药的病人所占比例最多，为61.1%。透析中加餐的病人选择在血透1～2 h时加餐人数最多，占78.8%，且大部分人会进食50～100 g主食。见表4。

表4 糖尿病肾病MHD病人透析期血糖管理方案现状

3 讨论

3.1 老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感处于较高水平 本次调查的97例老年糖尿病MHD病人的低血糖恐惧感量表得分为(40.02±15.00)分，高于潘政雯等[8]对糖尿病病人的研究[31(16.25，46.75)分]，这可能与血透病人血糖波动更大，尤其是透析期间易出现低血糖情况[9]，更易引发病人低血糖恐惧感有关。老年糖尿病MHD病人低血糖恐惧感排在前两位的条目是“为避免低血糖而随身携带糖块或碳水化合物”和“当我一感到有低血糖的迹象，我就吃些东西”，说明病人知晓低血糖的预防措施，因担心发生低血糖，而提前做好准备。低血糖恐惧感排名前10的条目还包括“保证外出有人陪同”“限制驾驶(汽车/自行车)”“确保周围有人陪同”“减少出游或旅行”，与黄硕果等[10]的研究一致，这可能与病人担心独自在外发生低血糖时没人帮助，而产生对他人的依赖有关。病人因恐惧发生低血糖会“限制运动/体力活动”，分析原因可能是病人担心活动后因出现低血糖而发生意外，从而控制活动量。“当我要发生低血糖的时候，自己没有意识到”是低血糖恐惧感排名第10的条目，与赵影等[11]的研究结果相似，这可能与无症状低血糖常是监测中发现的，如未监测，病人自身不能及时感知。以上说明低血糖恐惧感在一定程度上影响了病人的心理状态和日常生活，为避免发生低血糖，病人可能出现错误的血糖管理方式，如限制活动、增加进食量、不规律用药等，尤其针对糖尿病MHD病人，其血糖管理难度更大，医务人员应做好家属和病人的共同教育，尤其对于老年病人，确保外出时家属陪伴，并制定适合血透病人的规范化、科学性活动方案，同时做好定期血糖监测，以减少病人日常生活中低血糖的恐惧程度，改善病人心理状态。

3.2 不同特征老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感水平不同

3.2.1 疾病特征影响病人低血糖恐惧感：本研究显示，血液透析年限是低血糖恐惧感的独立影响因素。分析原因可能是随着血透年限的增加，病人感知低血糖的次数也越多，而因低血糖产生的生理和心理的不适容易使病人产生恐惧感。因此，对血透病程长者帮助其记录低血糖事件，并采用压力接种训练[12]，对糖尿病血透病人进行心理疏导，增强其控糖信心，降低低血糖恐惧感，改善病人血糖水平。

3.2.2 血糖情况影响病人低血糖恐惧感：本研究显示，近1个月发生过低血糖者其低血糖恐惧感更强，与周虹等[13]和Anderbro等[14]的研究结果相似，表明低血糖频次越多或因低血糖住院者，低血糖恐惧感越强。分析原因可能是低血糖发生后的一段时间内，病人对低血糖的不适体验感触较深，对日常生活工作的不良影响大，尤其是频发低血糖或出现严重低血糖者更明显，因而更易再次产生恐惧。因此，需具体分析血透病人低血糖发生的原因，尤其结合血透管理特点，避免低血糖发生的危险因素，教育其识别低血糖发生的早期表现，及时处理低血糖，避免病人出现严重低血糖事件，以降低低血糖恐惧感。

3.3 老年糖尿病肾病MHD病人透析期间血透管理方案现状 糖尿病MHD病人的低血糖管理比一般糖尿病病人更困难，因病人透析治疗会使血糖下降，尤其是透析开始后2～3 h易出现低血糖[15]。降糖药物尤其是胰岛素使用不合理，是糖尿病病人出现低血糖的重要原因之一[16]。本研究结果显示，有34.2%胰岛素治疗病人未进行透析前一餐的胰岛素管理，依然按照原剂量注射胰岛素，而指南建议透析当日可减量或停用透析前一次胰岛素，透析时或透析后监测血糖，根据情况决定是否追加胰岛素[17]。另外，有68.0%的病人选择在透析过程中加餐，其中多数病人选择在透析1～2 h之间，进食主食50～100 g，与杨俐娴[18]的研究中病人加餐的情况相似。表明本研究中大部分血透病人采取了适合自身的血糖管理方案，但仍有不足之处，建议今后应针对老年糖尿病MHD病人的血糖波动特点，制定治疗方案时需特别关注透析日的血糖管理包括药物、饮食等，以规范个体化血透病人血糖管理方案，避免低血糖发生，减少病人低血糖恐惧感。

本研究结果表明，老年糖尿病MHD病人存在一定程度的低血糖恐惧感，其中近1个月发生过低血糖和血液透析年限均是病人恐惧心理的独立影响因素。建议医护人员工作中应该着重关注这两类病人，提高对老年糖尿病肾病MHD病人低血糖恐惧感的关注度，做到早期识别、早期干预，通过药物管理、饮食指导和心理护理等，改善病人血糖管理，降低低血糖恐惧感，提高病人生活质量。本研究为小样本单中心横断面调查，纳入的研究对象均来自同一家医院，样本来源受限，未来将开展多中心调查，并探索个性化血糖管理方案，保障病人血透期间安全有效控糖，改善病人低血糖恐惧心理。