全腔镜甲状腺癌根治术与传统开放手术的临床效果分析

杜德良，王 红

(沂水县人民医院两腺血管外科，山东 临沂，276400)

甲状腺癌的发生与遗传因素、过多摄入碘元素、电离辐射、不良生活习惯及不良心理情绪刺激等因素有关，在上述因素作用下可促使甲状腺肿大，部分患者可伴有呼吸困难、吞咽困难等症状，流行病学调查显示，该病女性发病率高于男性，并具有明显的地域分布特点，我国东南沿海居民发病率高[1]。甲状腺癌临床主要采取手术治疗，传统开放甲状腺癌根治术对机体造成的创伤大，近年甲状腺癌手术已向微创术式发展，全腔镜甲状腺癌根治术在临床得到了极大的推广[2]。本研究旨在对比分析传统开放手术及全腔镜甲状腺癌根治术患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2020年6月我院收治的70例甲状腺癌患者，按手术方式分为对照组(n=35，行传统开放手术)与观察组(n=35例，行腔镜甲状腺癌根治术)，两组患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径及身体质量指数等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入标准 (1)确诊一侧甲状腺叶单发直径<1 cm的甲状腺癌病灶，经影像学检查未发现淋巴结及远处转移；(2)术前征得患者及其家属同意。排除标准：(1)非首次甲状腺癌手术；(2)合并严重心脑血管疾病；(3)合并呼吸系统疾病。

1.3 手术方法 两组患者均取头高足低仰卧位，采用气管插管全身麻醉。

1.3.1 对照组 距胸锁关节正上方2横指处沿颈横纹做长约4 cm切口，逐层分离皮下组织与肌群，充分暴露甲状腺腺叶，剥离被膜后切除甲状腺癌病灶，同时切除患侧甲状腺腺叶、峡部，行患侧中央区淋巴与颈侧区淋巴结清扫术，局部组织电凝止血，常规留置负压引流装置，缝合手术切口。

1.3.2 观察组 行胸骨柄右侧缘外旁10 mm处做长约10 mm横行切口，应用皮下扩张器于胸壁深筋膜层做入镜隧道，全腔镜经胸部路径进入甲状腺后，注入CO2，压力维持在5～6 mmHg，分别于双侧乳晕区做5 mm切口。在腔镜引导下，应用超声刀自颈筋膜下分离疏松结缔组织，逐渐剥离至胸骨上窝与双侧胸锁乳突肌内侧缘，沿甲状软骨下缘探寻颈白线，切开颈白线后牵拉颈前肌群，以充分暴露甲状腺腺叶，切开甲状腺被膜后切除甲状腺癌病灶，甲状腺癌病灶取出后继续切除邻近甲状腺腺叶、峡部，完成患侧中央区淋巴结清扫，局部电凝止血并常规放置引流管，两组患者术后 24 h引流量不足5 mL时拔除引流管。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者术前、术后48 h C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)等炎症因子变化情况。(2)比较两组手术时间、出血量、术后引流量、术后拔管时间、术后住院时间、术后不良反应发生情况。(3)术后随访1年，按照满意、基本满意、不满意调查两组患者对术后美容效果的主观评价。

2 结 果

2.1 围术期相关指标 观察组无中转开放手术，手术时间长于对照组，出血量、术后引流量少于对照组，术后拔管时间、术后住院时间短于对照组。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标的比较

2.2 炎症因子 与术前相比，两组术后48 h CRP、TNF-α、IL-6均升高，观察组低于对照组，见表3。

表3 两组患者手术前后相关炎症因子变化情况的比较

2.3 并发症 观察组术后并发症发生率低于对照组，见表4。(1)术后声音嘶哑观察组1例，对照组3例，通过术后半年电话或来院随访3例患者声音嘶哑较前改善，对照组中1例患者无好转。(2)对照组发生切口感染1例，切口取分泌物进行细菌培养，应用敏感抗生素1周后感染控制，治愈出院。(3)皮下积液、积血应用10 mL注射器抽吸后消失。(4)饮水呛咳患者通过指导其进流质饮食，锻炼吞咽功能，术后1周来院随访较前好转。半年后电话随访均无呛咳。

表4 两组患者术后并发症发生情况的比较[n(%)]

2.4 两组术后美容效果满意度的比较 术后1年进行随访，其中观察组4例、对照组3例失访。观察组术后美容效果满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后美容效果满意度的比较[n(%)]

3 讨 论

近年，随着人民生活水平的提高，生活方式、饮食习惯发生变化，甲状腺癌的发病率持续上升，影响人们的生活质量及身心健康[3]。在过去的三十年，甲状腺恶性肿瘤的发病率每年递增6.2%，成为增长速度最快的恶性肿瘤之一[4]。

临床上治疗甲状腺癌的方式主要是积极监测[5]与手术治疗，其中手术治疗可切除甲状腺病灶并进行淋巴结清扫，消除疾病隐患，彻底根治甲状腺癌，治疗效果较好[6]，已成为甲状腺癌治疗的首选方式，手术治疗方式主要包括传统开放手术与全腔镜甲状腺癌根治术[7-10]。

本研究中观察组均经胸乳入路施术，无中转开放，手术时间长于对照组，但出血量、术后引流量少于对照组，术后拔管时间、住院时间短于对照组。两组术后并发症如声音嘶哑、切口感染、皮下积液、饮水呛咳的总发生率差异有统计学意义(P<0.05)。姜明明的研究显示，全腔镜甲状腺癌根治术的术中出血量平均(23.26±3.12)mL，术后平均住院(3.26±1.25)d，围术期相关指标均优于对传统开放手术[11]。本研究与姜明明的研究结果一致，表明腔镜手术治疗早期甲状腺乳头状癌具有较高的安全性及良好的临床疗效。腔镜甲状腺癌手术(经胸乳入路)的优势主要体现在：(1)手术瘢痕隐蔽，易于遮盖，做到了颈部无痕，使患者摆脱了颈部“自杀式”瘢痕的苦恼，美容效果较好。(2)腔镜具有放大作用，可提高术中操作的精细程度，更容易辨别视野中的组织，如甲状旁腺、喉返神经等，避免甲状腺癌病灶切除过程中对邻近组织脏器造成损伤[12-13]。(3)该入路建立空间后手术操作范围较大，双侧甲状腺均可暴露，手术适应证较广。(4)术中出血少，术后拔管早，较短的切口更容易愈合，缩短了住院时间，使患者更早投入到正常的生活与工作中。但该手术方式也有一定的局限性：(1)建立空间耗时长，增加了麻醉风险。(2)操作孔与观察孔距离较近，术中器械相互干扰，存在筷子效应。(3)建腔过程皮瓣分离范围大，术后存在疼痛明显、皮肤感觉异常等并发症，但多数患者皮肤感觉异常会于术后3～6个月消失[14]。(4)存在误伤乳腺腺体、乳管的可能，对术者的操作技术要求较高。(5)对于男性甲状腺癌患者，由于乳晕小，无乳腺组织且脂肪层薄，容易误伤肌肉，引起隧道出血[15]。

本研究结果显示，传统开放手术与腔镜手术均会引起炎症反应，术后CRP、TNF-α、IL-6水平升高，并且与组织损伤程度成正比，已有多项研究提示术后CRP、TNF-α、IL-6等相关炎症因子与手术创伤的关系[16-17]。传统开放甲状腺癌切除术的切口较大，对甲状腺周围组织造成的损伤较大，术后CRP、TNF-α、IL-6等相关炎症因子大量合成、释放，可增加术后切口感染率[18-19]。本研究中观察组术后CRP、TNF-α、IL-6等相关炎症因子水平低于对照组，由此可见，完全腔镜甲状腺癌根治术对患者机体造成的刺激小，利于术后局部炎症介质的吸收，缩短住院时间。

综上所述，全腔镜甲状腺癌根治术治疗甲状腺癌具有手术精度高、术中出血量及术后引流量少、颈部无痕美容效果好、应激反应轻、住院时间短等优点，相较传统开放手术具有明显优势，值得推广与应用。但该手术方式具有一定的局限性，需进一步优化手术操作。