海安市农村社区糖尿病患者就医选择及影响因素分析

姚丽君，杨小华，韩晓骏，席 巍

（南通大学附属海安人民医院内分泌科，江苏 南通 226600）

有研究显示，我国糖尿病估测患病率为11.6%，其中农村居民糖尿病患病率达10.3%[1][2]。虽然有研究显示，城市居民绝大部分的医疗保健需求应该在社区，仅20%的需求需要在社区以上的卫生机构[3]。但2013年国家卫计委统计公报显示，全国乡镇卫生院和社区卫生服务中心就诊人数不足23%，远低于国家提出的70%以上就诊率的目标。

自2015年起，我市在农村社区开始推广慢性病签约服务，通过乡村医生对农村糖尿病、高血压病患者进行慢性病管理。2020年初，我们在全市随机5个乡镇，每个乡镇各随机抽取1个社区，对糖尿病患者进行问卷调查，以此了解全市农村社区糖尿病患者的就诊意愿及影响因素。

1 研究内容及方法

1.1 对象

以江苏省海安市随机抽取5个社区常住居民中2型糖尿病患者为研究对象。5个社区，对应5个卫生服务中心，在镇中心医院及以上医院确诊的2型糖尿病患者共882人。

1.2 方法

2019年12月统一培训相关调查人员并考核，合格人员于2020年1月同时在5个社区卫生服务中心对辖区内糖尿病患者进行问卷调查，一共发放调查问卷882份，回收问卷868份（98.41%），其中有效问卷842份（95.46%，842/868）。

1.3 质量控制

要求患者独立完成，高龄或不识字患者，可由调查员对调查对象进行讲解问卷，根据患者意愿如实协助完成，问卷回收后由专人对每份问卷进行复核。

1.4 血糖及糖化血红蛋白检测方法

血糖测定采用强生稳豪型血糖仪，糖化血红蛋白测定采用博唐平糖化血红蛋白监测仪。

1.5 统计学方法

使用 SPSS 19.0进行数据处理。正态分布资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料以例数、构成比表示，采用x2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

收回有效调查问卷842份。其中男性303人（35.99%），女性539人（64.01%）；平均年龄66.34±9.567岁。

2.2 调查对象选择不同卫生服务中心的原因分析

问卷调查显示，就诊选择社区卫生服务中心的为628人（74.58%），就诊选择镇医院及以上市医院的 214人（25.42%）。其中就诊意愿为社区卫生服务中心的前三位原因分别为离家距离近（92.68%），医疗花费少/报销比例高（86.94%），医生可上门服务（50.48%）（详见表1，P273）。就诊意愿为非社区卫生服务中心（镇医院及以上医院）的前三位原因为医生技术水平高（87.85%）、检查更全面（79.44%）、药品更齐全（43.46%）。

表1 628例患者选择社区卫生服务中心就诊的原因

2.3 患者就医选择的影响因素分析

对可能影响农村社区患者就医选择的因素进行分析，家庭年收入、医疗保障是影响农村患者就医选择的因素（P＜ 0.05）。

3 讨论

糖尿病作为一种慢性病，强调早防早治，除了急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征，以及严重的慢性并发症如糖尿病肾病、糖尿病足等社区服务中心无法处理，平时的血糖监测、降糖药物调整、并发症的筛查、糖尿病知识宣教等工作均可以在社区卫生服务中心解决。就诊选择社区服务中心有利于减少上级医院的资源浪费，对于解决农村社区糖尿病患者就医具有重要作用。

本研究显示，74.58%的糖尿病患者就诊意愿为社区卫生服务中心，前3个原因分别为离家距离近、医疗花费少/报销比例高、医生可上门服务，高于国内相关研究[4][5]，考虑原因为农村社区患者经济条件相对较差、医疗保障以新型农村合作医疗为主、知识层次偏低、离县市级医院远。糖尿病患者需监测血糖，以便及时调整降糖方案，农村糖尿病患者很少有自备的快速血糖仪，同时因为文化程度低，难以熟练使用血糖仪，社区服务中心离家距离近使得监测血糖更加便捷，社区医生熟悉本辖区糖尿病患者的降糖方案，结合监测血糖结果使得降糖方案调整更加方便。有调查显示[6]，市及以上医院门诊次均费用和自付费用比例远高于社区卫生服务中心，同样，费用少/报销比例高也是农村社区患者特别是低收入患者选择社区卫生服务中心的原因之一。在我们的调查中，医生可上门服务也是患者选择社区卫生服务中心的一个主要原因，可能与很多患者为高龄老人，子女不在身边，行动不便，无法自行到更好的上级医疗机构就诊等因素有关。而25.42%的患者选择市及以上医院，前3个原因分别为医生技术水平高、检查更全面、药品更齐全，所以提高社区医务人员业务水平，更新医疗设备，增加药物品种是目前提高社区就诊率的关键。分析影响就医选择的因素，家庭年收入以及医疗保障是影响患者就医的主要因素，本调查中82.9%的家庭年收入低（＜5万）的患者及82.4%的新农合患者更倾向与社区卫生服务中心就诊，与国内相关报道类似[7-9]。

因此，社区卫生人员应发挥自身的优势，如离患者家近、医疗花费少/报销比例高、医生可上门服务等，同时相关职能部门需正视社区卫生服务中心的劣势如医生技术水平有限、检查器械不齐全、药品种类欠缺，将医务人员骨干送出培训、提高业务水平、加大资金投入、增加药品种类、更新医疗设备，更好地满足农村社区患者的需求，提高农村社区患者的就诊率，将广大患者留着家门口，达到小病在社区，大病不出县的目标。