穿刺肝内支架辅助经颈静脉开通TIPS术后分流道闭塞

孙占国，韦晓雯，焦德超，方 毅，周朋利，韩新巍*

(1.郑州大学第一附属医院放射介入科，2.老年内分泌科，河南 郑州 450050)

TIPS已广泛用于治疗各种原因导致的门静脉高压及其并发症,并取得较好效果。TIPS术后支架再狭窄致分流道失功能是影响患者预后的重要因素。既往文献[1-3]报道，如TIPS术中植入裸支架(bare mental stent, BS)，术后6～12个月再狭窄发生率为25%～50%；植入覆膜支架(covered stent, CS)后1年，仍有8%～33%患者出现分流道再狭窄[4-8]。再通术是治疗TIPS术后分流道再狭窄的常用方法，其最常用路径为经颈静脉入路；但由于右心房、下腔静脉及肝静脉特殊的解剖关系，对于部分患者，尤其分流道近心端闭塞者无法单纯通过颈静脉途径完成分流道再通。本研究尝试以穿刺肝内分流道支架辅助经颈静脉途径开通TIPS术后分流道闭塞，并观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2021年9月118例因TIPS术后分流道再狭窄或闭塞而于郑州大学第一附属医院接受再通术患者。其中12例单纯经颈静脉通路再通失败，男8例、女4例，年龄22～67岁，平均(51.0±12.9)岁；术前均经影像学检查证实分流道闭塞，闭塞时间为TIPS术后7天～94个月(中位时间13个月)；5例无症状，4例消化道出血，3例顽固性腹腔积液；肝功能Child-Pugh分级均为A级；详见表1。

1.2 仪器与方法 以Siemens Artiz Zeego数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。以22G穿刺针经皮经肝穿刺分流道内的支架，引入0.018inch导丝(V18, Boston Scientific)并尝试通过支架；如导丝通过失败，则引入5F血管鞘(Cordis)，置入5F椎动脉导管(Cordis)，以导管、导丝相互配合，通过支架进入右心房；经颈静脉途径引入抓捕器(EN Snare，Merit)抓取导丝，将其自颈静脉引出而建立通路，并经此自颈静脉引入5F猪尾导管(Cook)至门静脉，行门静脉造影和测压；根据分流道支架直径及长度适当选择球囊扩张分流道，必要时再于分流道植入支架。发现分流道闭塞为血栓形成所致时，先行置管溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)。如经肝脏穿刺道未能引入血管鞘，术后仅需对肝脏穿刺点行压迫止血；如引入血管鞘，则以弹簧圈封堵穿刺道。

表1 12例接受穿刺肝内分流道支架辅助经颈静脉途径TIPS术后分流道闭塞再通术患者基本资料

术后予皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，逐渐过渡为口服抗凝药物；静脉滴注支链氨基酸(250 ml，1次/天)、口服乳果糖(10 ml，3次/天)以预防肝性脑病，定期复查血氨至正常后逐渐停药。

2 结果

对12例(12/12，100%)患者均成功经皮经肝穿刺分流道内支架。对10例(10/12，83.33%)经闭塞分流道(图1)实现分流道再通；对2例术前无症状(序号2、5)(2/12，16.67%)患者未能成功通过闭塞分流道，放弃再通，仅予口服β受体阻滞剂(普萘洛尔片，10 mg，3次/天)，以降低门静脉压力。对7例(7/12，58.33%)经肝脏穿刺道置入血管鞘，5例(5/12，41.67%)仅以导丝通过闭塞分流道。

对10例成功建立经颈静脉通道者以球囊(Rival，Bard)扩张分流道后，造影显示其中7例存在明显残余狭窄、门静脉压力下降不满意，6例植入CS(Fluency，Bard)、1例(序号7)植入BS(E-Luminexx，Bard)支架，见表2。术中未发生出血等穿刺相关并发症。

表2 12例接受穿刺肝内分流道支架辅助经颈静脉途径TIPS术后分流道闭塞再通术患者术中及术后指标

10例成功建立经颈静脉通道患者中，4例分流道内血栓形成，对其中3例行CDT、1例行机械吸栓联合CDT；术前门静脉压力为(29.20±2.04)cmH2O，术后为(21.70±1.70)cmH2O；其中1例(序号1)术后出现肝性脑病，经降血氨药物、白醋灌肠等干预后血氨降至正常。

术后随访5～60个月。术后1年，10例再通成功患者中，9例分流道仍通畅，通畅率为90.00%(1/10)，1例(序号4)术后10个月分流道再次闭塞；2例未开通闭塞分流道者未出现门静脉高压相关症状。随访期间12例均未出现肝性脑病、肝性脊髓病及门静脉高压症状复发，无死亡病例。

3 讨论

TIPS术后早期分流道再狭窄多为术中技术原因所致；晚期再狭窄或闭塞则与以下因素有关[9]：①胆汁外溢，穿刺和球囊扩张分流道等在肝实质内实施的操作可导致局部小胆管破裂；TIPS支架压迫、损伤胆管进一步导致胆汁淤积，加重胆汁外溢；溢出的胆汁直接流入分流道，可致分流道内血栓形成和内膜增生；②非胆汁相关性支架内膜增生，主要为肝基质成纤维细胞增殖的结果；③支架未覆盖段肝静脉再狭窄，分流道内高速血流于局部形成的剪切应力和湍流使未被支架覆盖的肝静脉更易发生内膜增生，由此更易发生狭窄或闭塞；既往研究[10]证实TIPS术中使支架延伸至肝静脉-腔静脉交界处较止于肝静脉对维持术后分流道通畅更为有利；④异常分流道盗血，可降低TIPS分流道内血流量、甚至导致血流停滞而形成局部血栓。

受限于右心房、下腔静脉及肝静脉之间的特殊解剖位置关系，对部分TIPS术后分流道狭窄或闭塞患者实施经颈静脉途径再通可能受挫，此时可采取以下措施[1,11-12]：①以RUPS-100套件引导导管、导丝通过闭塞分流道；②采用RUPS-100穿刺针穿刺分流道支架；③经肝穿刺分流道内支架，辅助经颈静脉途径再通；④再行TIPS，重建平行的肝内分流道；⑤行直接肝内门腔分流术(direct intrahepatic portosystemic shunt, DIPS)。对以RUPS-100再次尝试失败者，穿刺肝内分流道支架辅助经颈静脉途径实现再通，可避免重新建立分流道[13]。

金属支架透视下显影良好，穿刺过程中触觉反馈明确，以DSA引导穿刺肝内分流道支架操作简单易行且安全。本组12例均成功实现穿刺肝内支架，技术成功率为100%。由于穿刺针道较长，应保证其全程在肝实质内，避免刺入肝外门静脉。穿刺成功后首先尝试无鞘操作，以V18导丝及穿刺针配合通过闭塞分流道，失败后则置入血管鞘。本组5例无鞘操作成功，7例置入血管鞘；术后对前者行穿刺点压迫止血，对后者以弹簧圈封堵穿刺道，未发生穿刺点出血等穿刺相关并发症。本组采用上述方法成功于10例(10/12，83.33%)实现分流道再通，有效缓解了门静脉高压症状；随访显示1年通畅率为90%，初步表明穿刺肝内支架辅助经颈静脉途径TIPS术后分流道闭塞再通术安全、有效。

既往研究[12,14-15]报道经肝穿刺的支架多为BS，而目前TIPS多采用CS，穿刺及引入血管鞘时阻力更大。本组对1例CS、1例BS未能成功经肝脏穿刺通过，例数过少，无法分析再通成功率与支架类型的关系。

综上，穿刺肝内支架辅助经颈静脉途径TIPS术后分流道闭塞再通术安全、有效。但本组样本量小，且为回顾性研究，缺乏对照组，有待进一步观察。