基于CBCT的单侧颞下颌关节骨关节炎临床表现与髁突骨质改变类型的相关性分析

李红光 吴 训 彭慧钰 赵燕平 李 刚 孟娟红

颞下颌关节退行性关节病（degenerative temporomandibular joint disease，DJD）是颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）的一个重要类型，其主要特征为骨和软骨的退变[1，2]。根据是否存在关节痛可将DJD 进一步细分，其中伴关节痛的称为颞下颌关节骨关节炎（temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）[3]。影像学检查是诊断DJD 的重要依据。与传统的影像学检查手段相比，锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）能进行颞下颌关节轴位、冠状位、矢状位的三维观察。与螺旋CT 相比，CBCT 的空间分辨率高，扫描快，而且辐射剂量低、成本低，在检测骨质变化方面的敏感性较高[4]，是目前检查DJD的首选方法。DJD 在CBCT 上主要表现为：关节间隙变窄、髁突骨质破坏、骨质增生、骨质硬化、髁突短小或形态改变以及骨质囊样变等[5]。

既往有许多研究使用不同的成像方式评估了DJD 患者临床表现与髁突骨质改变类型的相关性，但结果仍存在争议[1，2，6]，且缺乏关于单侧TMJOA 的专门研究。因此，本研究旨在通过回顾单侧TMJOA患者的临床和CBCT 影像学资料，观察对比双侧髁突骨质和位置的改变，明确临床表现与患侧髁突骨质改变类型的相关性，从而为单侧TMJOA 的临床治疗决策提供建议。

资料和方法

1.研究对象：选取2020年1月～2021年12月于北京大学口腔医院颞下颌关节与口面痛中心就诊，由同一名高级职称专家诊治的颞下颌关节紊乱病患者作为研究对象（伦理审批号：2022-01-72-15）。

2.纳排标准：纳入标准：①年龄在18 岁以上；②单侧颞下颌关节有疼痛或运动受限症状；③按照DC/TMD 诊断标准经临床和CBCT 检查确诊为TMJOA。排除标准：①接受过关节腔冲洗或药物注射治疗；②曾行颞下颌关节区手术治疗；③因系统性疾病如结缔组织疾病等导致的颞下颌关节骨质退行性变；④患有头颈部肿瘤；⑤曾有颌面部外伤病史。

3.CBCT 检查：使用3D Accuitomo 170（J.Morita MFG.Corp.，Kyoto，Japan）CBCT 机进行扫描。投照时，患者端坐于投照椅，使眶耳平面与地面平行，调整正中矢状面和投照中心，嘱患者闭口保持牙尖交错位。

4.评价指标：①临床检查：记录患者有无关节区压痛、张口受限及关节杂音。定义最大自主张口度＜37 mm 为张口受限。②髁突骨质改变程度的评价：结合相关文献中使用的评分标准[7，8]，本文采用计分法进行评价。评价的骨质改变类型包括骨质破坏（0～3 分）、骨质增生（0～3 分）、骨质硬化（0～3 分）、磨平短小（0～2 分）和骨质囊样变（0～2 分）。逐层浏览CBCT 轴位、冠状位、矢状位三个层面的影像后进行综合评价，得分越高表明骨质改变程度越重（图1）。各类型骨质改变所得分值相加后的总分值代表髁突骨质的整体改变程度。由两名具有高级职称的影像学专家独立评价，若有不同意见则请第三名具有高级职称的影像学专家评价。③髁突在关节窝中的位置：参考Kamelchuk 法[9]测量关节上间隙（S）、前间隙（A）及后间隙（P）（图2）。由三名住院医师独立测量后取平均值。所得间隙数据通过Pullinger 公式[10]计算ln（P/A）值代表髁突在关节窝中的位置：ln（P/A）＞0.25 表示髁突前移位，ln（P/A）＜-0.25 表示髁突后移位，-0.25≤ln（P/A）≤0.25 表示髁突居中。

图1 骨质改变程度的评分标准（部分层面图示）

图2 关节间隙测量

5.统计学分析：运用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计数资料用率（%）或构成比表示，组间比较使用卡方检验，若不符合条件则使用Fisher 精确检验。使用Mann-Whitney U 检验分析临床表现与患侧髁突骨质整体改变程度的相关性。使用Wilcoxon 符号秩检验比较双侧髁突不同类型骨质改变之间的严重程度。P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

结 果

本研究共纳入100例单侧TMJOA 患者，其中男性10例，女性90例；年龄19～80 岁，中位年龄为36 岁；病程7～420 天，中位病程180 天；患病部位中左侧40例，右侧60例。38例患者主诉单侧关节疼痛，45例患者主诉单侧关节疼痛伴运动受限，17例患者主诉单侧关节运动受限。58例患者有患侧关节区压痛，44例患者有患侧关节杂音，70例患者有张口受限。所有患者的对侧关节区均无压痛，8例患者对侧关节有杂音。65例患者的年龄小于45 岁，25例患者的年龄介于45～60 岁之间，10例患者的年龄大于60 岁。10例患者有夜磨牙，16例患者有紧咬牙，61例患者有偏侧咀嚼。

患侧髁突以骨质破坏和磨平短小为主；对侧髁突骨质改变程度较轻，以轻度的磨平短小和骨质硬化为主。患侧髁突骨质破坏和磨平短小程度明显较对侧重（P＜0.05）（表1）。56%的患侧髁突和54%的对侧髁突存在后移位，双侧髁突在关节窝中的位置无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

表1 双侧髁突骨质改变的比较

表2 双侧髁突在关节窝中的位置比较

关节区压痛和张口受限与患侧髁突骨质的整体改变程度无明显相关性（P＞0.05），但有关节杂音组患侧髁突骨质的整体改变程度较无关节杂音组重（P＜0.05）（表3）。将患侧髁突骨质的改变类型细分后发现，骨质破坏程度不同，压痛和张口受限发生率有显著性差异（P＜0.05），趋势检验发现两者存在线性趋势，破坏程度越重，压痛和张口受限发生率越高（P＜0.05）；磨平短小程度不同，关节杂音发生率有显著性差异（P＜0.05），趋势检验发现两者存在线性趋势，磨平程度越重，关节杂音发生率越高（P＜0.05）（表4）。

表3 临床表现与患侧髁突骨质整体改变程度的相关性

表4 临床表现发生率与患侧髁突骨质改变类型的相关性

讨 论

TMD 是颞下颌关节的常见疾病，其病因包括咬合因素、精神心理因素、炎症免疫因素、关节负荷过重、创伤因素等[11]，但其发病机制尚不完全清楚。TMJOA是TMD 的一个重要类型。本研究结果显示，单侧TMJOA 多发生于女性患者，患者的年龄与大关节骨关节炎相比相对年轻，与以往研究相符[12]。男性和女性在雌激素水平方面存在差异，而雌激素在TMJOA 的发生发展中起重要作用[13，14]，因此女性患者多见。本研究还发现多数患者存在偏侧咀嚼的习惯。偏侧咀嚼是常见的口腔不良习惯之一，会破坏咬合、咀嚼肌和颞下颌关节之间的形态及功能的协调性，导致不可复性关节盘前移位的发生比例明显升高，从而使髁突发生退行性变[15]。因此偏侧咀嚼可能是本研究中单侧TMJOA 发生的重要因素。

TMJOA 的主要病理特征为关节软骨的进行性破坏和损耗，同时伴有软骨下骨破坏以及滑膜炎症等表现[1，13]，在CBCT 上最常表现为髁突骨质的改变[5]。以往文献中对常见的髁突骨质改变类型进行了分度，并制定了相关评分标准[7，8]，因此本研究采用计分法进行了相关分析。结果显示在单侧TMJOA 中患侧髁突骨质改变的类型主要为骨质破坏和磨平短小，其余骨质改变类型的数量较少、程度较轻。TMJOA 患者常出现疼痛、张口受限和关节杂音等临床表现，其中疼痛是最主要的症状[2，13，16]。既往研究中，Zhao 等[12]发现疼痛与髁突骨质破坏有关，Cevidanes等[17]发现患者的疼痛强度和持续时间与髁突三维形态的退变程度呈正相关。本研究则发现关节区压痛和张口受限与髁突骨质的整体改变程度无明显相关性，但均与骨质破坏这一类型有关。

髁突骨质破坏是TMJOA 的活动期[18]，此时关节处于炎症状态，滑液中的促炎细胞因子如白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等会引起软骨下骨破坏并导致疼痛[16，19]。IL-1β、TNF-α 还会诱导相关细胞产生一氧化氮，增加外周伤害感受器的敏感性[16]。TMJOA 发展过程中可伴有软组织和髁突软骨的降解，降解产物若不能被有效吸收，也会造成滑膜炎从而导致疼痛[6，20]。此外，在颞下颌关节中神经末梢主要存在于周围软组织，疼痛可来源于处于张力状态的软组织或保护性收缩状态的肌肉组织[6，21]，而疼痛和肌肉收缩则会限制张口[16]。本研究还发现骨质破坏程度越重，关节区压痛和张口受限发生率越高。这可能是因为骨质破坏进展时，促炎细胞因子和降解产物含量增加，加重炎症反应及疼痛。为避免关节进一步受损，肌肉的保护性收缩程度也会增加，进而加重张口受限。而骨质增生硬化、磨平短小和囊样变是TMJOA 晚期或最终发展的结果，且硬化和磨平短小可能是骨质改建或老龄化的结果[18，22]，此时关节内炎症因子含量较低，因此其余类型的骨质改变与关节区压痛和张口受无明显关联。

关于关节杂音，Zhao 等[12]发现双侧髁突短小的患者多有关节杂音，本研究发现关节杂音与髁突整体改变程度有关，且磨平短小程度越重，其发生率越高。关节杂音与两个骨面的摩擦有关，推测随着骨质改变程度加重，髁突逐渐磨平短小，关节间隙变小甚至出现关节盘穿孔，使髁突与关节窝骨面的接触面积增大，杂音更加明显。尽管关节杂音是TMJOA的一种临床表现，但其作为诊断的特异性较低[16]。

另外，本研究发现在单侧TMJOA 中对侧髁突多数存在后移位。髁突在关节窝中的位置变化是TMD 的重要影像学表现，髁突后移在一定程度上提示存在关节盘前移位[23]。Jerele 等[24]发现在单侧TMD中对侧关节多数有关节盘前移位，且与患侧出现TMJOA 病变有关。因此，推测本研究中对侧髁突的后移可能与关节盘前移有关。而关节盘前移位是TMJOA 发生、发展的重要因素，这提示我们应关注单侧TMJOA 患者对侧关节盘位置的变化。然而这需要进一步的核磁共振检查来证实盘髁关系。

综上所述，在单侧TMJOA 中患侧髁突的CBCT影像学主要表现为骨质破坏和磨平短小，临床表现与骨质破坏程度明显相关，骨质破坏程度越重，关节区压痛和张口受限发生率越高。因此，笔者认为有疼痛、张口受限症状的单侧TMJOA 患者应尽早治疗，以缓解患者的临床症状和体征，同时可将髁突骨质的改善程度作为评价临床疗效的客观指标之一。此外，对侧髁突在关节窝中的位置也会发生变化，主要表现为后移位，因此还应提高对单侧TMJOA 患者对侧关节的关注。本研究仍存在一定的局限性：首先，本研究样本量较小，因此其中部分髁突骨质改变类型的数量相应较少，可能产生一定的误差；其次，因未获取患者的核磁共振数据，尚无法证明对侧关节是否存在关节盘位置和形态的改变。未来的研究应扩大样本量，纳入患者的核磁共振影像学资料，通过前瞻性研究进一步观察双侧关节的影像学变化。