以患者为中心的舒适化浅镇静策略模式护理在重症颅脑损伤术后气管切开患者中的应用观察

祁鹏飞

平顶山市第一人民医院重症医学科，河南平顶山 467000

气管切开是重症颅脑损伤患者为维持呼吸畅通、改善呼吸状况所必须采取的措施，但气管切开后由于局部暴露，极易导致患者发生感染，加重患者病情，导致其死亡，因此，将重症颅脑损伤术后气管切开患者转入ICU强化护理干预具有重要意义［1-2］。以患者为中心的舒适化浅镇静策略（eCASH）模式护理是针对ICU重症患者所提出的护理模式，内容包含早期疼痛干预、目标最小化镇静、早期锻炼、舒适护理、人文关怀护理等，可帮助患者实现快速康复，提升舒适度［3］。本研究选取102例重症颅脑损伤术后气管切开患者作为研究对象，旨在观察eCASH护理模式的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年9月平顶山市第一人民医院收治的102例重症颅脑损伤术后气管切开患者作为研究对象，按入院顺序分为eCASH组和常规组，每组各51例。常规组男28例，女23例；年龄28～60岁，平均年龄（44.20±7.59）岁；致病原因为交通事故24例，高空坠落15例，打击伤12例。eCASH组男30例，女21例；年龄27～60岁，平均年龄（43.61±8.10）岁；致病原因为交通事故22例，高空坠落14例，打击伤15例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经脑CT检查确诊为重症颅脑损伤。（2）符合气管切开手术指征，均行手术治疗。（3）无意识障碍，可配合护理。（4）病例资料完整。排除标准：（1）凝血功能障碍。（2）晚期脑疝。（3）合并严重器官衰竭。（4）精神疾病。（5）伴随心脑血管疾病。

1.3 方法

常规组采用常规护理。密切观察患者病情，每天定时清除患者气管分泌物，给予有效排痰，护理人员严格遵循无菌护理原则，每天为病房消毒，使用已消毒或一次性医疗用具。疼痛患者予以止痛药物帮助其缓解疼痛，每天为患者做口腔清洁。

eCASH组采用eCASH模式护理。（1）目标最小化镇静。采用RASS镇静评分，评估患者镇静程度，RASS≥2分时启动镇静治疗，护理人员遵医嘱，予以患者右美托咪定药物，严格控制用药剂量，使患者保持浅镇静状态，即RASS评分为-2～0分。若RASS评分≤-3分，表示镇静过度，需减少用药剂量。若RASS评分≥2分，表示镇静不足，需增加用药剂量。在观察患者镇静状态的同时，进行谵妄评估，及时向医生反映患者病情，详细记录用药剂量、次数及用药效果，每隔1～2 h评估患者镇静状态1次，及时调整镇静方案。（2）计划性优先镇痛。依据重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估患者疼痛程度，评分≥2分时，采用瑞芬太尼静脉泵入缓解患者疼痛，维持评分为-1分或0分。对护理操作造成的疼痛，可予以芬太尼辅助镇痛，及时向医生反馈用药剂量、持续时间和用药效果。当患者病情发生变化后及时予以再评估，合理调整镇痛方案。护理人员严格遵医嘱，撤离镇痛药物，避免发生撤药反应。（3）人文关怀护理。通过与家属沟通了解患者性格特点、兴趣爱好、家庭情况等，护理人员在患者昏迷或清醒时与患者加强沟通，促进患者早日清醒。每天3次为患者按摩四肢、翻身、叩背，确保患者处于舒适状态。指导患者家属以录音笔记录想要对患者说的话，由护理人员每日为患者循环播放，帮助患者早日恢复意识。每天2次清洁病房卫生，多次消毒，保持病房安静、舒适，做好交接班，24 h监视患者生命体征和病情。（4）早期活动与功能锻炼。每天护理人员肺部听诊，评估患者痰液性状及咳嗽反射，每天予以2次多频震动排痰和气道湿化护理，及时清除气道分泌物。患者清醒后每天2次指导患者由关节被动运动逐渐转变为离床主动运动，包括抬腿运动、散步、抗阻训练等，护理人员全程监督，确保患者安全。两组患者均护理至出院。

1.4 观察指标

（1）护理效果。统计两组患者机械通气时间、住院时间、ICU停留时间。（2）并发症发生率。统计两组患者护理期间肺部感染、谵妄、气道黏膜出血等并发症发生率。（3）48 h内镇静程度。干预后以RASS镇静评分表评估患者48 h内的镇静程度，包含10项内容，护理人员依据患者表现将患者分为浅镇静、镇静过度、镇静不足3个级别，最终统计浅镇静率。（4）镇痛效果。以重症监护患者疼痛评估（CPOT）量表评估两组患者干预前后疼痛程度，包含4项内容，分别为面部表情、身体运动、四肢肌肉紧张度、人机同步，每项内容以0～2分评分，共0～8分，分数越高，表明疼痛程度越严重，依据护理人员观察进行打分。（5）生活质量评分。两组患者干预前后采用生活质量调查量表对其生活质量进行评估（干预前由患者家属代填），包括社会功能、总体健康、生理职能、生命活力4项内容。各项内容总分为145分，标准分为100分，标准分=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，分值与生活质量成正相关。（6）护理满意度。采用自制护理工作满意度问卷调查表，对患者家属进行护理满意度调查，内容包括服务态度、护理技巧、用药指导、沟通技巧等。满分100分，得分＜70分为不满意。70分≤得分≤90分为满意，得分＞90分为十分满意，护理满意度=（十分满意＋满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理效果情况

两组患者护理效果比较，eCASH组患者机械通气时间、ICU停留时间、住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理效果情况（±s）d

表1 两组患者护理效果情况（±s）d

组别eCASH组（n=51）常规组（n=51）t值P值机械通气时间11.62±2.50 15.84±3.49 7.020＜0.001 ICU停留时间15.47±3.11 18.69±4.20 4.400＜0.001住院时间19.26±3.84 24.67±4.45 6.573＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况

两组患者并发症发生率比较，eCASH组患者并发症发生率为7.84%，低于常规组的23.53%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况例（%）

2.3 两组患者48 h内镇静程度情况

eCASH组患者48 h内浅镇静率为90.20%，高于常规组的70.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者48 h内镇静程度情况例（%）

2.4 两组患者干预前后CPOT评分情况

两组患者干预前后镇痛效果比较，干预前，两组患者CPOT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，eCASH组患者CPOT评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后CPOT评分情况（±s） 分

表4 两组患者干预前后CPOT评分情况（±s） 分

组别eCASH组（n=51）常规组（n=51）t值P值干预前6.58±1.36 6.24±1.15 1.363 0.176干预后3.06±1.74 4.87±1.97 4.918＜0.001

2.5 两组患者干预前后生活质量评分情况

干预前，两组患者社会功能、总体健康、生理职能、生命活力评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者社会功能、总体健康、生理职能、生命活力评分及总分均升高，且eCASH组升高幅度大于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者干预前后生活质量评分情况（±s）分

表5 两组患者干预前后生活质量评分情况（±s）分

时间干预前eCASH组（n=51）常规组（n=51）社会功能总体健康生理职能生命活力总分t值P值72.29±2.17 71.54±2.03 1.803 0.075 54.21±2.43 53.91±2.57 0.606 0.546 76.45±3.42 75.89±3.27 0.845 0.400 65.73±1.53 66.13±1.67 1.261 0.210 268.38±4.18 267.47±4.07 1.114 0.268干预后eCASH组（n=51）常规组（n=51）t值P值85.64±2.82 76.49±2.19 18.301＜0.007 63.44±3.16 57.16±2.24 11.579＜0.001 93.72±2.79 79.76±3.53 22.157 0.001 79.57±2.46 71.29±2.04 18.503＜0.001 322.37±5.94 284.70±4.27 36.774＜0.001

2.6 两组患者护理满意度情况

两组患者护理满意度比较，eCASH组患者护理满意度为98.04%，明显高于常规组的78.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者护理满意度情况例（%）

3 讨论

重症颅脑损伤是神经外科常见危重症，因患者多数存在意识障碍，因此无法自主排痰，呼吸道分泌物蓄积后会阻碍患者正常呼吸，此时予以气管切开机械通气十分必要，但气管切开会导致患者出现急性疼痛以及相关并发症，故加强护理干预极为重要［4-7］。

eCASH模式护理是由欧洲重症监护医学会前主席提出的一种临床护理策略，此护理模式将疼痛控制置于患者舒适护理首位，主张通过科学评估来合理预防或减少疼痛对患者产生的影响，另外，其强调在镇静3C原则（平静、舒适、配合）基础上对患者实施浅镇静，维持患者意识清醒状态，避免因镇静剂过量或不足导致的认知后果，整合性、适用性较强，方便护理人员灵活实施［8-10］。但目前eCASH模式护理在我国应用研究较少，尚未广泛被护理人员所实践，因此，护理效果需进一步探索、证实。本研究将eCASH模式护理应用于重症颅脑损伤术后气管切开患者，结果显示，患者48 h内浅镇静率提高，疼痛程度缓解，说明本研究按照eCASH模式护理指导所实施的计划性优先镇痛及目标最小化镇静措施效果显著。此外，本研究在护理过程中对患者并发症情况进行记录，结果发现，eCASH组肺部感染、谵妄、黏膜气道出血发生率较低，分析原因认为，本研究在护理过程中对患者加强气道管理，每天肺部听诊、及时排痰、实施气道湿化等均可减少肺部感染及气道黏膜出血，另外，护理人员严格无菌操作及环境管理也可降低患者感染率。有专家数据统计指出，浅镇静患者谵妄发生率约为28.7%，深镇静患者约为48.5%［11］，因此，本研究谵妄发生率降低可能与实施浅镇静护理有关。本研究结果还指出，eCASH模式护理下患者康复时间缩短，可能与并发症发生率减少等有关。此外，本研究结果还表明，eCASH模式护理可有效改善患者生活质量、提高护理满意度。分析其原因可能在于，在患者清醒后，及时给予早期活动与功能锻炼，可增强患者康复信心，提升患者身体素质，从而有效改善患者生活质量。此外，通过专业的镇静、镇痛护理，“以患者为中心”的人文关怀护理，可提升患者家属信任感，并使患者家属充分感受到护理人员对患者的关心，从而有效提升患者家属护理满意度。

综上所述，eCASH模式护理应用于重症颅脑损伤术后气管切开患者，不仅能促进患者早日康复，降低并发症发生率，还能改善患者镇静和镇痛效果，同时能改善患者生活质量，提高患者家属护理满意度。