分娩镇痛技术在产科的临床应用进展*

刘阳，祝玉玲，岳生

南京医科大学附属苏州医院，江苏苏州 215000

1 现状

为了应对人口老龄化致人口比例失调等问题，我国自2015年起便全面开放二孩政策，随之各大医院产科临床分娩率亦高居不下。而产妇在分娩过程中，由于子宫强烈收缩、宫颈扩张等生理因素会感受异常疼痛，且疼痛时长且剧烈，给产妇的身心均带来一定影响，加剧产妇对分娩的恐惧，产痛及紧张恐惧等不良情绪会引起产妇体内儿茶酚胺、内啡肽以及肾上腺皮质激素等相关物质的释放［1］，从而导致产程延长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫等情况，进而影响产妇对分娩方式的选择，提高了临床剖宫产率。有报道称，剖宫产与顺产相比，明显提升了产妇和新生儿伤亡率及术后并发症发生率，而分娩镇痛在产妇中的合理应用可明显降低剖宫产率［2-3］。

随着人们生活质量的不断提升，舒适化医疗的理念也日渐贯彻到临床实践中，2018年11月15日，国家卫生健康委员会下发《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1009号），要求全面规范分娩镇痛操作技术，提升分娩镇痛的覆盖范围，紧接着在全国分娩镇痛各试点医院进行宣讲和培训，力争降低各试点医院剖宫产率，将分娩镇痛率提升至40%，提高孕产妇就医满意度，增强医疗服务舒适化程度。然而时至今日，我国虽然已有了很成熟的分娩镇痛技术，但却未规模化开展，据悉，我国一线发达城市无痛分娩总体使用率约为30%。

2 分娩镇痛的方法及其机制

当前分娩镇痛技术主要由非药物性方法及药物性镇痛方法组成。其中，非药物性镇痛方法包括精神安慰法、导乐分娩、水中分娩等，这些方法虽然不会对产妇产程和胎儿带来不良影响，但镇痛效果并不理想，所以临床并不提倡。药物性镇痛方法主要包括笑气吸入法、椎管内分娩镇痛法、静脉药物镇痛法等。

笑气吸入法是通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导来发挥镇痛作用［4］，且其临床镇痛效果较强。笑气吸入后主要通过呼吸系统代谢迅速，故其不会通过产妇血液循环透过胎盘屏障，所以不会对胎儿产生明显影响，是适合分娩镇痛的理想药物［5］。Sharifian等［6］对200例产妇行笑气吸入法进行分娩镇痛与吸入氧气对照发现，笑气吸入能显著减轻产妇分娩时的疼痛评分且不会增加产妇及胎儿在分娩过程中不良事件的发生。

分娩过程中的疼痛主要来自第一产程，从前期子宫体及底部收缩到后期子宫下段及宫颈的扩张并变薄，使得子宫肌纤维不断拉长或发生撕裂，并引起会阴部的牵拉，整个产程的疼痛波及T10-S4脊神经节段分布区域。椎管内区域阻滞麻醉被认为是当前全世界最为有效、安全的分娩镇痛方式［7］，在整个分娩镇痛过程中，使用低浓度的局麻药，具有较强的可控性，安全性较高，不会对产妇及胎儿产生不良影响。且常用的局麻药物盐酸罗哌卡因具有感觉与运动分离的麻醉特点，能够选择性地阻断产妇痛觉的传导，达到分娩镇痛效果的同时不影响产妇的自主活动，产妇意识清醒，能主动配合医生的指导用力，有利于产程的进行。Wang等［8］的一例大样本回顾性研究表明，连续硬膜外麻醉具有良好的分娩镇痛效果，它缩短了产妇分娩过程中第一、第二产程的持续时间，降低了产妇的剖宫产率，且并没有显著增加产妇产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息或其他并发症的发生率。硬膜外麻醉实施分娩镇痛，可很好地缓解产妇的分娩疼痛，还可保留盆底肌末梢神经对胎儿头部的感知，对产妇的顺利分娩具有积极推动作用［9］，并减轻了分娩对骨盆的损伤，对盆底肌有保护作用［10］。但是使用椎管内麻醉无痛分娩技术，通常在第一产程结束时即停止麻醉药物的使用，避免药量过度使用影响胎儿娩出以及母乳喂养率。

分娩时的宫缩痛是一种间歇性的可随产程进展逐渐加重的内脏性疼痛，虽然椎管内麻醉镇痛是目前认为最有效、最安全的分娩镇痛方法［7］，但在产妇自身存在椎管内麻醉禁忌症、镇痛效果不佳或者产妇拒绝行椎管内麻醉等情况下［11］，静脉药物镇痛法也是一种不错的选择。分娩镇痛使用的静脉药物必须满足起效快、代谢快的特性，以便胎儿娩出即刻停止用药，药效可在短时间内消失，以减少药物对胎儿的毒副作用［12-13］。盐酸瑞芬太尼的药效学及药代学特点决定了其较其他药物更适用于静脉分娩镇痛［14］。Blair等［15］的研究证实，瑞芬太尼可安全有效地用于分娩镇痛，其使产妇分娩过程中疼痛评分（VAS评分）显著降低，新生儿娩出后Apgar评分及脐带血气都在正常范围内，产妇的满意度高。有回顾性研究［16］显示，瑞芬太尼静脉自控镇痛可降低剖宫产率，对产妇第二及第三产程、产后2 h出血量、缩宫素的使用无影响。但近期的一项Meta分析［17］显示，瑞芬太尼静脉分娩镇痛存在母体过度镇静致呼吸抑制的风险，不建议将其作为分娩镇痛的首选方法，所以，在临床应用中应加强对产妇及胎儿的监护，及时应对不良事件的发生。

Tveit等［18］的研究比较了实施硬膜外及静脉两种不同分娩镇痛方式的效果，证实静脉分娩镇痛效果较硬膜外镇痛差，且更易出现低氧饱和度和过度镇静等情况，安全性相对较差。亦有研究［19］指出，静脉分娩镇痛与硬膜外分娩镇痛在减轻产妇疼痛程度方面未见明显差异，但静脉分娩镇痛实施后产妇有痛感增强现象，这可能与静脉分娩镇痛实施后的药物耐受及痛觉过敏机制相关。

3 分娩镇痛的优势

分娩镇痛技术通过不同的方式使用少量麻醉药品而使产妇分娩疼痛大幅减轻，应激反应减少，这提高了产妇舒适度及母婴的安全性，同时可以降低非医学指征的剖宫产率。当然，分娩镇痛的优势不仅仅体现于此。随着二孩政策的开放以及当今社会职业女性晚婚晚育现象普遍存在，促使高龄产妇比例明显上升，那么诸如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等并发症也随之增加［20］。由于现临床以椎管内麻醉作为分娩镇痛的金标准，而椎管内麻醉由于下胸腰段脊神经阻滞，抑制交感神经作用，外周血管扩张，回心血量减少引起血压下降，所以妊娠高血压疾病的产妇在分娩过程中给予椎管内麻醉镇痛，可使整个产程循环更平稳。Han等［21］的研究结果表明，患有高血压的孕妇使用硬膜外镇痛，则分娩过程中需要的抗高血压措施更少。而对于糖尿病产妇，椎管内麻醉分娩镇痛有利于维持产程中血糖的稳定、改善新生儿血糖，同时分娩镇痛可降低产妇产后抑郁评分，减少产后抑郁症的发生率。一项多中心、前瞻性研究表明，椎管内分娩镇痛具有抗抑郁作用，可降低产妇产后2年抑郁症发生［22］，但其作用机制尚不明确。

4 展望

分娩镇痛技术的大力推广实施，给予女性更加人性化的生产方式的选择，减轻产妇生理及心理负担，体现当今社会对女性的人文关怀理念，也推动舒适化医疗进程和现代社会文明的进步。随着现代麻醉学各亚学科日新月异的发展，各种分娩镇痛方式在产科麻醉中的应用均屡见不鲜，但对于合并凝血功能障碍、先兆子痫、多胎妊娠、心脏病等高危因素的产妇，分娩镇痛的开展及其安全性、有效性、是否会对高危产妇新生儿的呼吸产生影响等问题，仍需要我们在未来开展大样本、长时间的随机对照研究进一步验证，以确保产科无痛分娩中母婴的安全，这对活跃在一线的临床麻醉医生又提出了新的挑战。当然，无痛分娩技术的推广也离不开我们与产科医师、护理人员的共同协作，所以我们都应加强对分娩镇痛技术知识的学习与更新，并在实践中不断总结提高。