超声引导腹横肌平面阻滞在腹腔镜子宫切除加速康复外科中的应用观察

麻志敏，张 媛，谢丽香，方建勤，韩 玲，曾水和

深圳市罗湖妇幼保健院麻醉科，广东 深圳 518000

腹腔镜手术因具有微创、术中出血量少、恢复时间短等优势，被广泛应用于临床妇科疾病治疗中，但术后仍存在不同程度的疼痛，严重影响术后恢复进程［1］。近年来，加速康复外科（ERAS）理念被逐步应用于临床诊治工作中，其可以最大程度降低患者对手术的应激反应，并促进患者达到术后快速康复为目的的外科治疗效果。

近年来，随着现代医疗技术的快速发展，ERAS技术已经在普外科领域中推广应用，其核心就是可以最大程度减少或缓解患者围手术期的应激反应，从而促使患者实现快速康复目标。由于不同的手术类型给患者带来的术后疼痛感、疼痛程度是有区别的，因此术后使用的镇痛药物剂量也有明显差异性［2］，在临床应用上多模式镇痛作为ERAS重要组成部分，可以有效解决上述问题，也是缩短早期下床活动时间的先决条件，更是缓解手术应激反应的有效措施。2016年，国际ERAS协会首次提出了关于在妇科/妇科肿瘤领域实施ERAS的相关应用指南，有助于保证患者术后早日下床，预防术后并发症，从而促使患者快速康复。目前，国内妇科医学界在ERAS推广应用方面尚处于初级阶段，临床应用较少且部分患者术后镇痛效果欠佳。在加速康复外科中一般采用静脉自控镇痛方式，但这种方式会引发患者出现不同程度的呕吐、呼吸抑制或镇静过度等问题，不仅增加了患者术后的痛苦，还延长了术后康复时间。为了能减轻患者的术后疼痛感，临床医学研究者提出了超声引导腹横肌平面（TAP）阻滞技术，该技术是通过对患者前腹壁皮肤、肌肉和腹膜壁层位置实施区域性神经阻滞，对患者术后下腹部浅层、内部神经等产生一定的镇痛效果，这样不仅有利于提升患者术后接受相关治疗的依从性，还能最大程度缓解患者术后的疼痛感，在超声引导下能更加准确把握治疗位置，进一步提升了临床治疗的安全系数，近年来TAP技术已广泛应用于下腹部手术术后镇痛中，且表现出明显的并发症少、镇痛效果好等优势［3］。基于此，本研究选取68例腹腔镜子宫切除术患者，探究超声引导TAP的应用价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年12月—2020年12月深圳市罗湖妇幼保健院收治的68例腹腔镜子宫切除术患者作为研究对象，依照麻醉方式分为TAP组与对照组，每组各34例。TAP组：年龄48～61岁，平均年龄（53.96±2.83）岁；体质量指数17.3～27.5 kg/m2，平均体质量指数（22.47±2.13）kg/m2。对照组：年龄47～63岁，平均年龄（54.05±3.14）岁；体质量指数17.2～28.8 kg/m2，平均体质量指数（21.52±2.07）kg/m2。两组患者基本资料（年龄、体质量指数）具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：知情并签署同意书，存在子宫肌瘤、功能性子宫出血等原发良性病变。符合手术指征。（2）排除标准：存在手术或麻醉禁忌证，伴有内分泌或慢性心血管疾病。术前存在镇痛药物使用史，存在凝血机制缺陷障碍，既往存在酰胺类局麻药物过敏史，存在穿刺点皮肤感染灶，伴有严重精神疾病。

1.3 方法

两组患者均在麻醉前开放静脉通道，并行血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏及心电图等常规检查，诱导前20 min，静滴0.5μg/kg右美托咪定+100 mL生理盐水。麻醉诱导：静推0.5μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，靶控静脉输注3μg/mL丙泊酚。麻醉维持：靶控静脉输注2.5～3μg/mL丙泊酚+0.15μg（kg·h）瑞芬太尼+0.1 mg/（kg·h）顺苯磺酸阿曲库铵，麻醉机参数设置为PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后两组患者均与静脉术后镇痛泵连接（泵入150μg舒芬太尼+10 mg阿扎司琼，并用生理盐水稀释至150 mL，以2 mL/h的速度泵入，单次快注1 mL/次，连续应用48 h）。

对照组患者全身麻醉后切皮前无需神经阻滞。TAP组患者全身麻醉后切皮前行超声引导TAP：应用索诺声彩色多普勒超声，将探头频率设置为6～12 Hz，涂抹无菌耦合剂，于第12肋与髂棘之间置入探头，缓慢扫描腋中线水平侧腹壁，并调节位置，依次扫描以下各层结构（皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等），使用“平面内”穿刺进针，待针尖进入腹横肌平面（腹内斜肌与腹横肌之间），推注生理盐水（2 mL），仔细观察溶液扩散情况，明确穿刺针位置。回抽无血无气后，予以20 mL罗哌卡因（0.25%），并且在超声影像上，可以清楚呈现腹横肌平面出现低回声梭形声影。对侧阻滞方法参考上述方法。

1.4 观察指标

（1）对比两组患者围术期基本情况，包括术后卧床时间、肛门初次排气时间、拔除导管时间及住院天数。（2）应用视觉模拟评分法（VAS）评估对比两组患者术后2 h、12 h、1 d、2 d疼痛程度，共计0～10分，得分与疼痛程度成正比。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况

TAP组术后卧床时间、肛门初次排气时间、拔除导管时间及住院天数均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期情况（±s） d

表1 两组患者围术期情况（±s） d

组别TAP组（n=34）对照组（n=34）t值P值术后卧床时间1.08±0.69 1.57±0.84 2.628 0.011术后肛门初次排气时间1.19±0.56 2.06±0.68 5.759 0术后拔除导管时间1.21±0.94 2.15±1.17 3.652 0.001住院天数5.28±1.63 7.09±1.54 4.707 0

2.2 两组患者疼痛程度情况

TAP组术后2 d VAS评分与对照组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TAP组术后2 h、12 h及1 d VAS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛程度情况（±s） d

表2 两组患者疼痛程度情况（±s） d

组别TAP组（n=34）对照组（n=34）t值P值术后2 h 2.01±0.72 3.18±0.65 7.033 0术后12 h 2.29±0.64 3.11±0.59 5.493 0术后1 d 2.47±0.66 3.04±0.76 3.302 0.002术后2 d 2.59±0.47 2.68±0.53 0.741 0.461

3 讨论

在妇科手术中，腹腔镜技术属于微创手术术式，术后患者的疼痛持续时间相对较短，但仍然有80%以上的患者需要给予镇痛药物进行镇痛。长期临床研究证实，妇科微创手术中所产生的疼痛感主要来源于脏器官、手术切口体表两个部位，其中脏器官中的疼痛感主要因为术后患者呼吸、翻身或咳嗽等所产生的轻度疼痛感，切口的疼痛感则相对比较明显，因此术后针对切口部位的疼痛感应给予处理，这也是影响患者术后快速康复的重要内容［4］。研究发现［5-6］，影响腹腔镜子宫切除患者术后恢复的主要因素为疼痛及因疼痛制动所致不良事件。由此可见，围术期实施良好镇痛方案，对降低应激反应、加快术后康复进程具有积极作用。

近年来，随着ERAS多模式镇痛理念的普及应用，静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛及区域阻滞技术被广泛应用于腹腔镜术后镇痛领域。针对上述三种不同的镇痛方式，其各自有不同的优缺点，其中区域阻滞技术优点尤其明显：具备镇痛定位准确，术后镇痛效果良好，且不会对患者术后意识形态、呼吸循环及定向能力产生任何影响，但是在实践应用中发现在单一运用区域型阻滞时，会出现镇痛作用时间短现象，若采取连续型阻滞则又可能引发导管移动、少量麻药积攒等隐性风险。为了有效规避上述问题，临床上开始尝试使用多模式镇痛方案，尤其是针对术后急性疼痛感中应用较多，超声引导下TAP阻滞技术是一种多模式型镇痛模式，相比于传统的盲穿操作方式，在超声引导下可以清晰显示需要阻滞的神经组织及周围组织和结构影像，这样可以显著降低因盲目操作而引发的并发症率，同时也可以显著提升阻滞操作的成功率。相关临床研究文献报道，在麻醉操作中结合超声显像技术可以明显提升阻滞成功率，对缓解患者术后疼痛、降低并发症风险方面具有显著效果，其麻醉安全性及效果更优［6］。在超声引导下，麻醉医师可以清晰地观察患者麻醉区域体内的神经、周围组织结构，并动态、直观检测穿刺针的进针情况，有助于精准在相关神经内注射麻醉药物［7］。在腹横肌平面阻滞中，由于阻滞平面处于腹内斜肌筋膜与腹横肌筋膜之间，把药物注入腹横肌平面内，可以对前腹壁神经产生良好的阻滞效果，以此达到比较良好的腹壁区域镇痛效果［8］。相关研究证实，临床实施腹部手术后的疼痛点主要源于腹壁切口，腹腔镜下实施子宫切除术虽然可以避免出现较大创伤，但是置入腹腔镜的切口也会让患者在术后苏醒后感觉明显的疼痛感，而TAP有助于阻滞T7～L1感觉神经，在一定程度上可显著缓解腹部切口疼痛。然而传统TAP通过解剖学定位，即于髂嵴、腹外斜肌及背阔肌形成的三角形区域进针，盲探穿刺，极易误伤腹腔内脏器［9］。超声引导下腹横肌平面阻滞作为目前临床上一种新型麻醉方式，在相关研究报道中表现出极佳的镇痛效果，安全性高，且对患者机体的血流动力学影响比较小，在一定程度上可加快患者术后康复，尤其是对于心肺功能差、高龄患者来说，该麻醉方式更具稳定性。

随着可视化技术在麻醉领域的适用范围不断扩大，超声在TAP中的作用越来越突出，能直接显示血管与肌肉等解剖结构、针刺走向、药物注射位置及扩散等情况，避免损伤腹腔内脏器，减少不良事件发生［10］。同时，其可提高局麻药注入精准性，阻滞痛觉初级传入纤维，减轻交感神经与感觉兴奋度，抑制血浆蛋白渗出，阻碍大量炎性介质释放，避免急性创伤袭击，缓解外周痛觉［11］。其中罗哌卡因作为一种新型长效酰胺类局部麻醉药物，具有减轻疼痛的作用，有助于阻滞钠离子向神经纤维细胞膜内流入，抑制神经纤维冲动传导，是缓解妇科腹腔镜手术术后疼痛较为有效的麻醉药物之一［12］，超声引导TAP应用于腹腔镜子宫切除患者加速康复外科中，可有效缩短术后康复时间。本研究还表明，超声引导TAP应用于腹腔镜子宫切除患者加速康复外科中，可显著缓解术后疼痛。

综上可知，在腹腔镜子宫切除术后康复中应用超声引导TAP阻滞技术，可以起到良好的术后镇痛效果，缩短术后康复时间，可加速患者术后康复进程，已成为现代腹腔镜妇科手术术后镇痛的最佳措施之一。由于在本研究中存在样本量小，研究期间所监测的指标、数据具有一定的局限性，我们将在后期研究中进一步扩充研究样本，丰富研究指标，以期为推广超声引导TAP阻滞技术提供有价值的参考。