阶梯减压式去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效

冯金勇

武警总队医院脊柱外一科，河南 郑州 450003

重型颅脑损伤是致残致死率较高的危重症，严重威胁患者生命，临床治疗主要以去骨瓣减压术为主［1］。随着医疗技术的进步，去骨瓣减压术抢救成功率明显上升，但常规去骨瓣减压术由于颅内压降低迅速易导致迟发性血肿，不利于患者预后改善。近年来，通过分阶段、阶梯式降低颅内压的手术理论逐渐增多，阶梯减压式去骨瓣减压术逐渐应用于临床，具有平稳降低颅内压效果［2］。本研究选取我院重型颅脑损伤患者，旨在分析阶梯减压式去骨瓣减压术的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2020年2月武警总队医院收治的81例重型颅脑损伤患者作为研究对象，均行去骨瓣减压术，其中40例患者采用常规减压为对照组，另41例患者采用阶梯减压为观察组。对照组男24例，女16例；年龄27～53岁，平均年龄（39.91±6.08）岁。观察组男23例，女18例；年龄26～55岁，平均年龄（40.42±6.15）岁。两组患者基线资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：均经颅脑CT扫描结合临床症状确诊为重型颅脑损伤；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分；受伤＜24 h；家属签署知情同意书。（2）排除标准：失血性休克；严重器官功能衰竭；凝血功能障碍；脑梗死、脑肿瘤病史；原发性脑干损伤。

1.3 方法

（1）对照组操作如下：全麻，常规消毒铺单，根据损伤部位、血肿情况剪开硬脑膜，将坏死脑组织、硬膜外血肿清除干净，常规引流。（2）观察组操作如下：全麻，常规消毒铺单，选择血肿最厚处锥孔，置入较粗引流管，将部分硬膜下血肿释放；紧急选择脑室额角较大一侧进行穿刺并释放脑脊液；头皮切口并制成骨窗，常规悬吊硬脑膜，多处网状切开硬脑膜，使血肿自然流出，并用吸引器吸出残余血肿；术中快速静滴250 mL 20%甘露醇进行脱水治疗；脑搏动有所恢复或脑组织压力未急剧升高时放射状剪开硬脑膜，将挫伤脑组织及残余血肿清除，止血；颅内控制满意后修补缝合硬脑膜，置引流管至颅底，关颅。两组患者术后常规预防感染、血管痉挛，并给予营养支持，保持呼吸道通畅。

1.4 观察指标

（1）两组患者手术相关指标（术中失血量、住院时间、手术时间）。（2）统计围手术期相关并发症，包括迟发性血肿、急性脑膨出、术后脑梗死。（3）两组患者术后颅内压情况。（4）比较两组患者术前及术后1个月神经功能缺损情况，以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［3］进行评估，共15项，每项0～3分，分值越高表明神经功能缺损越严重。（5）比较两组患者术前及术后1个月日常生活能力，以日常生活能力量表（ADL）［4］进行评估，分值0～100分，分值越高表明日常生活能力越好。（6）比较两组患者术前及术后1个月血清脑损伤指标［胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）、神经元特异性烯醇化酶（Neuronal-specific enolase，NSE）］水平，分别于术前及术后1个月采集血清，采用上海瓦兰生物科技有限公司生产的试剂盒，以酶联免疫吸附试验检测血清GFAP、NSE水平。（7）两组患者预后改善情况，术后6个月以格拉斯哥预后量表（GOS）［5］进行评估，5级：可正常生活；4级：中度残疾，生活可自理；3级：重度残疾，日常生活需要照料；2级：植物生存；1级：死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料以Ridit检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况

与对照组比较，观察组术中失血量明显减少，手术时间、住院时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

表1 两组患者手术相关指标情况（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=40）t值P值术中失血量（mL）92.51±22.07 124.39±30.41 5.410＜0.001住院时间（d）14.38±2.16 20.55±3.81 8.994＜0.001手术时间（min）52.46±11.72 70.62±13.56 6.454＜0.001

2.2 两组患者围手术期并发症发生情况

观察组围手术期迟发性血肿、急性脑膨出、术后脑梗死发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围手术期并发症发生情况 例（%）

2.3 两组患者术后颅内压情况

观察组术后第1 d、第3 d、第5 d颅内压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后颅内压情况（±s） mmHg

表3 两组患者术后颅内压情况（±s） mmHg

组别观察组（n=41）对照组（n=40）t值P值术后第1 d 20.75±2.14 29.43±2.69 16.092＜0.001术后第3 d 18.06±1.94 26.17±2.35 16.956＜0.001术后第5 d 16.71±1.58 22.73±2.12 14.515＜0.001

2.4 两组患者手术前后神经功能缺损、日常生活能力情况

两组患者术前NIHSS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，两组患者术后1个月NIHSS评分均明显降低，且观察组低于对照组，两组患者ADL评分均明显升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后神经功能缺损、日常生活能力情况（±s）分

表4 两组患者手术前后神经功能缺损、日常生活能力情况（±s）分

a表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别观察组（n=41）对照组（n=40）ADL术前31.70±4.25 32.23±4.41 0.551 0.583 NIHSS术前38.11±4.28 37.86±4.51 0.256 0.799 t值P值术后1个月6.38±2.19a 13.55±3.02a 12.255＜0.001术后1个月63.14±5.88a 54.31±6.09a 6.639＜0.001

2.5 两组患者手术前后血清脑损伤指标水平情况

两组患者术前血清GFAP、NSE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月观察组血清GFAP、NSE水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者手术前后血清脑损伤指标水平情况（±s） 分

表5 两组患者手术前后血清脑损伤指标水平情况（±s） 分

a表示与同组术前比较，P＜0.05。

组别观察组（n=41）对照组（n=40）t值P值GFAP（pg/mL）术前5.74±0.71 5.66±0.68 0.518 0.606术后1个月3.12±0.59a 3.60±0.62a 3.570＜0.001 NSE（ng/mL）术前37.31±7.29 36.85±7.13 0.287 0.775术后1个月25.43±5.36a 29.47±5.59a 3.320 0.001

2.6 两组患者预后改善情况

观察组预后改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者预后改善情况 例（%）

3 讨论

重型颅脑损伤是临床常见急重症，颅脑损伤后会产生严重脑水肿，具有病情进展迅速、并发症多、预后差等特点，致死率极高［6］。临床治疗关键在于有效清除坏死脑组织及血肿、降低颅内压［7］。常规去骨瓣减压术由于减压过快，压力填塞效应突然解除，易由于颅内压骤降而造成迟发性血肿、恶性脑膨出、大面积脑梗死、脑组织嵌顿骨窗等症状，影响预后［8］。如何平稳减压以减少并发症是目前去骨瓣减压术研究重点方向。

近年来，有关控制性逐步减压的相关研究逐渐增多，有学者通过控制性减压达到稳定降低颅内压效果，从而预防上述并发症，提高手术安全性。本研究在此基础上提出阶梯减压，以期获得良好效果。阶梯减压式去骨瓣减压术通过适度控制、分阶段进行减压，可预防由于填塞效应突然消失导致回流静脉血管损伤，避免出现迟发性脑血肿。通过多处、分次剪开硬脑膜，逐步降低颅内压，可避免造成脑组织明显位移，预防形成局部脑疝，且无需进一步扭曲、牵拉脑血管，有助于减少大面积脑梗死。阶梯减压可稳定、减速降低颅内压，避免由于压力骤降造成脑灌注压突破，预防恶性脑膨出。因此，阶梯减压式去骨瓣减压术可有效减少迟发性血肿、急性脑膨出、术后脑梗死发生率。本研究表明，阶梯减压式去骨瓣减压术在手术相关指标方面具有优势，有助于降低手术创伤、缩短康复进程。

阶梯减压通过颅脑CT检查于血肿最厚处锥孔，释放部分血肿后进行额角穿刺以释放脑脊液，为初步减压，可使颅内压缓慢降低至压力容积临界点之下，为进一步抢救赢得时间。对危重患者通过锥孔抽血可快速放出部分硬膜下血肿，相较于常规手术可明显缩短手术时间，同时对患者预后改善有明显效果。有研究证实［10］，通过均衡阶梯式减压策略可预防术中脑膨出及术后并发症，稳定降低颅内压，具有较高安全性。本研究证实阶梯减压式去骨瓣减压术减压效果明显优于常规手术。本研究还发现，术后1个月观察组血清GFAP、NSE水平均低于对照组，上述指标均为与脑组织损伤密切相关的因子，其血清水平越高提示脑损伤程度越严重，进一步证实阶梯减压式去骨瓣减压术能更有效减轻患者脑损伤程度。另外，本研究表明阶梯减压式去骨瓣减压术有助于神经功能及改善。

综上，去骨瓣减压术采用阶梯减压可有效、平稳降低颅内压，减轻脑损伤，预防围手术期并发症，促进术后恢复，改善预后，值得临床推广应用。