关节镜下微创治疗与传统切开手术治疗腘窝囊肿的临床疗效比较

韩廷成，祁兆建，陈大志，彭卫兵，顾荣胜，孟庆国，陆 华，范广峰，董松林，田 敏

1.南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科，江苏 盐城 224001；

2.河南中医药大学一附院骨伤科，河南 郑州 450000

腘窝囊肿又名Baker囊肿［1］，在腘窝处可触及质软的囊性肿物，早期无痛、或轻压痛，伴有酸胀感，当囊肿过大时屈膝动作受限，呈渐进性加重，影响关节功能。临床上关于腘窝囊肿的成因有多种说法，更倾向于“单向流通阀门机制”学说，即关节液通过关节囊壁的渗透进入膝关节后方滑囊内，长期单一持续的单向流入，使滑囊内关节液越聚越多，囊腔内压力越聚越大，从而形成了囊肿［2］。发现后应及早给予手术干预［3］，目前临床上治疗方法有传统手术摘除和关节镜下微创手术，单纯手术摘除多见于基层医院，关节镜微创多见于综合医院。切开手术虽可将囊肿切除，但无法对关节腔内的病灶进行清除，后期复发率相对较高，而且手术创伤大，切口长，易造成血管神经的损伤［4］。而关节镜切口小，仅仅0.5 cm，可以对关节腔内滑膜组织等进行有限的清理，极大地降低后期的复发率。本研究选取2014年1月—2018年1月盐城市中医院收治的60例腘窝囊肿患者作为研究对象，旨在探讨两种手术方式的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2018年1月入住盐城市中医院关节病区并诊断为腘窝囊肿的60例患者作为研究对象，其中男性36例，女性24例，年龄48～67岁，平均年龄（56.34±0.56）岁，根据Rauschning-Lindgren标准分级［5］：0级8例，I级16例，II级24例，III级12例；术前检查发现60例患者中囊肿均合并有关节内疾患，其中膝关节滑膜炎伴软骨损伤18例，半月板损伤34例，髌骨软化灶患者6例，高尿酸血症2例。根据治疗方法分为治疗组和对照组，，每组各30例。治疗组男性20例，女性10例，年龄47～60岁，平均年龄（54.20±4.43）岁，病程40～72个月，平均病程（40.23±3.32）个月，Rauschning-Lindgren分级：0级5例，I级10例，II级9例，III级6例。对照组男性16例，女性14例，年龄44～61岁，平均年龄（52.33±5.21）岁，病程38～75个月，平均病程（43.56±4.21）个月，Rauschning-Lindgren分级：0级3例，I级6例，II级15例，III级6例。两组患者性别、年龄、病程、疾病分级等基本情况具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照人教版《外科学》：（1）膝关节有酸胀痛等不适症状。（2）膝关节有屈伸功能障碍，尤其屈膝明显。（3）彩超检查局部为囊性包块。磁共振检查测量局部高信号区域最大直径≥5 cm。

1.3 入选标准

纳入标准：（1）MRI或彩超检查确诊为腘窝囊肿。（2）腘窝部可触及质软的包块。（3）依从性好。排除标准：（1）有明显手术禁忌。（2）膝关节伴有明显的内外翻畸形。（3）有严重心脑肾血液等内科基础疾病不耐受麻醉。

1.4 术前准备

磁共振及超声检查评估囊肿大小，深浅及周围组织情况，简要交代手术操作步骤，缓解患者的焦虑，特别交代囊肿再复发的可能，同时指导股四头肌肉功能锻炼，利于术后康复和预防下肢深静脉血栓的形成。

1.5 手术方法

两组患者手术均由同一组人员操作完成。

1.5.1 治疗组 麻醉满意后，取仰卧位，患侧大腿上1/3处上电动止血带。消毒、铺巾，取关节镜前外侧入路，进入关节腔可放出大量黄色关节液，检查髌股关节面，评估局部滑车和髌骨内面软骨情况，是否有滑膜皱襞，再进入关节腔，探钩探查前后交叉韧带情况，进入内侧间隙，查看内侧髁的软骨和检查内侧半月板是否有破损和水平层裂，同时进行清理和修整。然后4字体位，进入外侧观察情况，依次进行滑膜清理和半月板修整，处理完毕后，退出关节镜头。更换锐芯，镜头在前内，交换棒在前外，交换棒从后交叉、股骨内髁、内侧半月板后角根部之间的间隙进入后内侧间室，更换镜头后观察内间室，转换光源，在光影的引导下，右膝关节约9点处，左膝关节3点处，用5 mL注射器针头垂直刺入，穿刺点双后侧入路，刚好位于返折处，一种方式是尽可能仔细分辨后关节囊壁的颜色，若为淡黄色，此处就是关节腔壁与腘窝囊肿之间通道，将光源对准此处，关闭入水阀门，助手协助在膝关节囊后侧用力挤压囊肿，镜下可见局部关节囊向关节腔内突出，甚至可见少量淡黄色的液体渗出，再用探钩试探囊腔的内口后，用专用刨刀深入囊壁口扩大交通口，消除阀门机制。将交通口周围处软组织尽量刨除，这时可见到大量的淡黄色黏稠囊液流出，囊肿内的压力立即下降，从膝关节后方触及的腘窝处质软包块随即消失，此时再将镜头深入囊肿内，刨刀从囊壁内部切除分隔及囊壁的周围组织，至内侧腓肠肌外膜及充满黄色的脂肪组织内是血管神经鞘。另一种方式是不容易分辨囊肿的颜色时，刨开后内侧的关节囊，显露腓肠肌内侧头和半膜肌，探钩通过内侧头内侧插入囊肿内，可见淡黄色囊液流出，更换交换棒通过后内入路放入囊腔内，切换镜头，镜下可见囊肿全貌，进行囊壁清除，术后放置负压引流，缝合切口，弹力绷带固定患肢，术后6～8 h练习膝关节屈伸，术后3 d简单活动，术后3周正常生活。

1.5.2 对照组 麻醉满意后，取俯卧位，患侧大腿中上1/3处系电动止血带。消毒，铺巾，在腘窝部位腘横纹上下做6～8 cm长的“S”形或“L”形手术切口，依次切开皮肤，皮下组织，浅筋膜，深筋膜，助手屈曲膝关节使腘绳肌和腓肠肌放松，使半膜肌和腓肠肌内侧头的囊肿容易显露，尽可能不弄破囊壁，钝性分离囊肿壁与膝关节囊周围组织至蒂部，用缝线牢固缝扎，断蒂后送病理，动作轻缓以防伤及血管神经，松止血带，判断无活动性出血，放置负压引流管后逐层缝合，外用弹力绷带加压包扎，必要时患肢支具伸直位或石膏固定制动2周。

1.5.3 术后处理 两组患者均为I类手术切口，不需使用抗生素，手术切口疼痛难忍时予以双氯芬酸钠栓肛塞止痛。术后48 h内拔出负压引流管，治疗组术后当天督促患者进行踝泵锻炼，术后2 d可扶拐下地，术后2周拆线。切开手术组需防止囊肿与关节腔相连处的交通口缝合禁不住肌肉的牵拉，过度过早的活动时有可能再次将关节囊缝合内口撕开，所以术后膝关节康复锻炼相对晚一些。

1.6 观察指标

比较两组患者视觉模拟评分法（VAS）评分、Lysholm评分［6］、切口长度、手术时间、术中出血量、术后负压引流量、术后疼痛时间、住院时间、住院总费用、复发率及手术成功率。

1.7 评价标准

1.7.1 VAS疼痛评分标准（0～10分） 0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.7.2 Lysholm评分 应用Lysholm评分标准对患者膝关节进行功能评价，包括跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）及下蹲（5分），共100分，得分越高，关节功能越好。

1.7.3 复发率及成功率 术后随访出现膝关节屈膝障碍、可触及质软的包块；彩超、磁共振检查：局部为囊性包块≥2 cm以上为复发。

1.8 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分情况

治疗后，两组患者VAS评分均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况（±s） 分

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况（±s） 分

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）治疗后0.782±0.883 0.823±0.764 t值P值治疗前5.461±0.663 5.562±0.681 27.445 28.033 00

2.2 两组患者术前、术后12个月Lysholm评分情况

两组患者Lysholm评分情况包括跛行、交锁、疼痛、肿胀及下蹲等比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后12个月Lysholm评分情况（±s） 分

表2 两组患者术前、术后12个月Lysholm评分情况（±s） 分

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）跛行交锁疼痛t值P值术前2.51±1.42 2.04±1.64 0.602 0.073术后12个月4.07±1.64 3.16±1.64 0.602 0术前8.53±1.65 8.73±1.48 3.061 0.062术后12个月9.72±1.48 9.12±1.49 3.061 0术前17.53±1.51 17.47±1.45 3.763 0.064术后12个月20.47±1.45 19.47±1.45 3.763 0组别治疗组（n=30）对照组（n=30）肿胀下蹲总分t值P值术前5.25±0.66 6.63±0.83 0.602 0.073术后12个月7.63±0.84 7.63±0.84 0.602 0术前4.22±1.59 2.22±1.59 3.061 0.054术后12个月5.25±0.66 3.41±1.59 3.061 0术前45.24±9.11 43.78±8.58 3.763 0.067术后12个月90.11±6.70 81.24±7.49 3.763 0

2.3 两组患者手术相关指标情况

治疗组切口长度、出血量、引流量、术后疼痛持续时间、住院时间低于对照组，手术时间、住院总费用高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术相关指标情况（±s）

表3 两组患者手术相关指标情况（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）t值P值切口长度（cm）1.25±0.58 9.53±2.42 11.302 0.041手术时间（min)60.49±5.62 49.45±6.59 3.962 0.033出血量（mL）10.05±7.42 50.12±4.58 3.000 0.021引流量（mL）20.05±6.34 60.34±5.47 3.000 0.023术后疼痛持续时间（d）1.05±1.42 3.41±1.31 3.412 0.041住院时间（d）7.67±1.54 10.47±1.62 3.440 0.030住院总费用（元）9 786.57±526.67 6 885.29±264.51 11.250 0.020

2.4 两组患者术后复发率情况

治疗组术后复发率（3.33%）低于对照组（10.00%），成功率（96.67%）高于对照组（90.00%），差异有统计学意义（χ2=3.120、3.220，P＜0.05）。

3 讨论

腘窝囊肿是腘窝滑液囊肿的总称，位于膝关节后内侧腓肠肌与半膜肌之间的滑囊内或其位于腓肠肌内侧头附近和腘窝筋膜之间［7］。随着医学影像学的发展，对本病的诊断更加准确，据相关文献［8］报道，腘窝囊肿多数并非原发性疾病，常继发于慢性膝关节内病变。临床上约有26%的内侧半月板后角水平撕裂伤常常伴有后内侧关节囊的裂口［9］，关节腔内的关节液可通过损伤的微裂孔“泵入”膝关节后侧的滑囊内，泵入的关节液“只进不出，单向瓣膜机制”［10］，即像一个阀门一样只出不进，是囊肿形成的机制，当滑囊内液体越聚越多，囊腔越来越大，所以膝关节腔内的原发病是造成囊肿重要的病理基础。

针对囊肿的处理原则，倾向于有症状才处理，如果是青年患者，或囊肿较小且无明显临床症状的情况下，一般不需手术治疗；成年人有症状早期可在超声的引导下，用长的穿刺针头抽出淡黄色囊内液体后再局部打入醋酸曲氨奈德2 mg，此方法近期效果尚可，远期效果不佳，尤其合并关节内病变的极易复发［11］。较严重的腘窝囊肿患者采用保守治疗无效，据Rauschning-Lindgren腘窝囊肿分级标准，凡是诊断为2级以上的，一旦临床症状明显，均建议手术治疗，手术治疗分为关节镜下囊肿切除和单纯传统的手术切开摘除，各种手术方式的临床疗效报道不一，但具体选择哪种手术方法，需首先确定是否满足手术的指征。腘窝囊肿治疗的目的是解决患者的病痛，开放手术和关节镜手术各有特点。Papadakis等［12］研究发现，腘窝囊肿患者中90%以上伴随半月板后角损伤，同时存在不同程度的关节内病变，传统切开手术治疗无法解决关节腔内的病变，目前国内外均有学者采用关节镜治疗腘窝囊肿的报道［13］，关节镜下手术方式也多样，均取得了较好的临床疗效。关节镜下可以对关节腔内进行全面探查，关节内的原发病灶清理，修整破损的半月板，清除增生的滑膜，改善膝关节腔内的环境，减少滑液的渗出。本治疗组通过4字位体位双后内侧入路关节镜下采用囊肿—关节腔的交通口扩大和囊壁清除术和切除囊肿内壁及纤维隔膜，同时扩大内引流及清理关节腔病变取得了很好的效果［14］。优点是微创直视下手术，切口仅仅3～5个0.5 cm的手术切口，4字位囊肿挤压向前，操作方便安全，降低复发、关节腔感染等并发症发生率。直达病所，疗效确切，术后康复快，复发率相对低。但缺点为手术操作技术要求高，首先是能够熟练关节镜器械的操作，学习周期长，其次要求购置关节镜一套器械设备，术中所需要的一次性使用的刨刀、打魔头，低温等离子射频刀头等辅助器械，单次手术费用相对较高。再次，术中操作不当灌注水容易渗透后侧的腓肠肌内引起骨筋膜室综合征的可能，这需要医护人员及早做出判断和防治。最后，扩大后侧交通口时需要分辨血管神经，易损伤血管神经。

开放手术相对关节镜治疗的优点为操作难度低，易学、学习曲线短，不受有无关节镜器械的限制等，缺点是手术创伤大，疤痕体质的影响美观，关节腔病变不能够得到有效处理，囊壁的交通口不易完全关闭，术中暴露时间长，极易伴发感染，腘窝后方血管神经丰富，术中操作不当，拉钩过度牵拉，极易损伤神经，康复时间相对关节镜组长，本研究观察到，治疗组的切口长度较对照组短，手术时间较对照组长，术中出血量及引流量较对照组少，术后患处疼痛持续时间及住院时间短，治疗组的住院总费用较对照组多，术后总的疗效关节镜治疗腘窝囊肿较对照组膝关节功能改善明显，李冀等［15］研究也报道关节镜下腘窝囊肿切除与膝关节腔清理术临床疗效满意。

综上所述，关节镜下清理结合囊肿壁的清除和双后内侧入路关节腔的交通口扩大术，疗效优于传统开放手术，术后效果显著，患者更易于接受。