短期结构式心理教育干预对小耳畸形外耳再造术患者疼痛、依从性及心理弹性的影响

赵飞飞 朱星艳 蔡艳丽

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院整形外科，陕西西安 710032

小耳畸形又名中外耳畸形[1-2]，临床主要表现为耳廓发育不全，外耳道狭窄或闭锁，中耳畸形，但内耳结构与功能多正常[3-4]。因小耳畸形病变部位明显，其形态失常严重影响患者心理发育，且心理障碍随着年龄增加而加剧[5-6]。因此小耳畸形患者应尽早进行外耳再造术，解除悲观、抑郁或自我封闭等心理问题。但外耳再造术治疗周期长，技术难度高，其手术成败不仅依赖施术者精湛的技术，还与患者依从性、心理弹性及术后疼痛等因素密切相关。因此对小耳畸形外耳再造术患者实施有效护理措施十分重要。短期结构式心理教育干预是建立在心理支持基础之上，将应对技能训练、行为训练及心理教育相结合的综合式心理干预方式。研究表明，结构式心理干预模式临床效果显著优于单一心理干预模式[7]。但鲜有学者将结构式心理干预运用于小耳畸形外耳再造术患者[8]。基于此，本研究探讨短期结构式心理教育干预对小儿畸形外耳再造术患者疼痛、依从性及心理弹性的影响，旨在为小耳畸形外耳再造术患者护理提供理论支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月至2021 年6 月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院收治的小耳畸形行外耳造术患者120 例作为研究对象。依据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各60 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理会委员批准（批号：BYJJ2021018），患者及其家属知情同意，且签订同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①依据《中国整形外科学》中关于小耳畸形的诊断标准[9]，具有典型小耳畸形形态，且接受外耳再造术。②患侧耳后乳突区域皮肤形态完好无损。③小耳畸形属于Ⅱ～Ⅳ型，MRI 或CT 显示存在颜面短小，或听力能力测试，需进行听力重建。④患者及家属同意参与本研究。

排除标准：①凝血功能、血常规等实验室检查异常。②超声心动图检查显示，心电图异常。③患侧耳部无正常筋膜覆盖，或肋骨存在肿瘤或钙化等病变。④患侧存在脓包等局部感染。

1.3 护理方法

对照组实施常规护理，包括负压管引流管理、肋软骨供区护理及再造耳保护等。观察组在常规护理基础上运用短期结构式心理教育干预。①教育干预。以发放健康宣传手册及PPT 授课等方式进行健康教育，内容包含疾病成因及对患者造成的身心伤害，手术治疗流程与相关并发症，术后临床护理、心理护理及自我护理要点，心理弹性、依从性对手术效果的影响等。需采用通俗的语言进行授课，每次活动授课时间定为15～20 min，课程结束后及时了解患者知晓情况，并对其疑问进行解答。②行为训练。活动期为患者播放冥想放松训练视频，并指导患者取舒适体位，调整呼吸，达到自我放松效果。每次训练时间为20 min。并通过微信为患者发放冥想视频，嘱咐患者住院期间或出院后每日进行1 次冥想训练，每次训练时间为30 min。③应对技能训练。疼痛应对技能：指导患者采用听音乐、与人交谈及看电视等方式分散疼痛注意力。术后并发症应对技能：告知患者及家属术后清醒时取半卧位，睡眠时采用专用耳枕，并取患者侧卧位，更换体位时需保护好引流注射器与引流管，且不可擅自触碰引流器。二期术后胸痛应对技能：术前3 d 指导患者进行腹式呼吸及有效咳嗽训练。每次训练时间为15 min，训练频率为4 次/d。术前应对技能：术前嘱咐患者按要求沐浴、剃发，且需预防感冒，全麻者需禁水4 h、禁食12 h。④心理支持治疗。采用小组讨论或微信群分享治疗康复经验。鼓励患者通过写日记或心愿墙抒发个人情绪，同时鼓励患者说出内心困惑及治疗过程中所遇问题。告知患者家属多陪伴与鼓励患者。同时告知患者及家属再造耳耳廓形状与生理特性仅能与正常耳大致相似，其软骨弹性与细微结构还无法与正常耳完全匹配。

1.4 观察指标与指标判定

观察指标：各期术后2、24 及36 h 运用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）量表评估并比较两组患者疼痛程度；干预前后运用心理弹性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估并比较两组心理状态；干预后采用自制问卷评估并比较两组患者依从性。

指标判定：①VAS 采用0～10 cm 的标尺对患者疼痛程度进行评估，标尺0～10 每个刻度均代表一定疼痛等级，0 刻度代表无痛，10 刻度代表疼痛无法忍受。②CD-RISC 共包含乐观、坚韧、自强3 个维度，共25 题，各题均采取1～5 分5 级评分制，得分越高代表心理弹性越强。③SAS 与SDS 均包含4 个维度，20 个条目，各条目采用1～4 分4 级评分法，得分越高代表患者焦虑或抑郁程度越严重。④自制问卷对患者依从性进行评估，依从性总分为10 分，＞9 分为完全依从，6～9 分为部分依从，＜6 分为不依从。Cronbach’s α 系数为0.944。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不同时点比较采用重复测量方差分析，运用LSDt 进行多重比较；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料行秩和检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各期术后2、24 及36 h 疼痛程度比较

两组各期术后2、24 及36 h VAS 评分主体内效应比较与主体间效应比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组内比较，两组各期术后VAS 评分比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较，观察组各期术后2、24 及36 h VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组各期术后2、24 及36 h 疼痛程度比较（分，）

表2 两组各期术后2、24 及36 h 疼痛程度比较（分，）

注 与本组术后2 h 比较，aP ＜0.05；与本组术后24 h 比较，bP ＜0.05；与对照组同期比较，cP ＜0.05

2.2 两组干预前后心理弹性、焦虑及抑郁情况比较

干预前，两组CD-RISC、SAS 及SDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组CD-RISC高于干预前，SAS 及SDS 评分低于干预前，且观察组CD-RISC 评分高于对照组，SAS 及SDS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后心理弹性、焦虑及抑郁情况比较（分，）

表3 两组干预前后心理弹性、焦虑及抑郁情况比较（分，）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。CD-RISC：心理弹性量表；SAS：焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表

2.3 干预后两组依从性比较

干预后，观察组依从性优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 干预后两组依从性比较[例（%）]

3 讨论

小耳畸形主要由于胚胎期第一腮沟发育障碍及第一、二腮弓发育不良导致[10]。目前，外耳再造术是治疗该病的首选方式[11]。但由于小耳畸形为明显的颜面部缺陷，患者又多为青少年，多数患者在成长中可能受到他人嘲笑与歧视，造成孤僻、内向、等心理问题[12]。故外耳再造术不仅需要医者高超的技术，更依赖于有效护理措施解除患者心理障碍[13]。

短期结构式心理干预是建立在心理支持基础之上，将应对技能训练、行为训练及心理教育相结合的综合式心理干预方式。其形式多样，内容齐全，且有研究表明护理效果显著高于单一模式心理干预[14-15]。

外耳再造术二期手术包含取出肋软骨与植入软骨支架两步，患者存在胸廓与耳部两处创伤[16-17]，因此其疼痛感十分剧烈。研究证实，术后疼痛可对心血管系统、呼吸系统、免疫机制及内分泌功能造成影响。其中胸腹部疼痛可引起肌张力增加，降低呼吸系统通气功能，导致二氧化碳蓄积与缺氧，影响手术效果[18-19]。因此，采取有效措施缓解术后疼痛十分重要。本研究结果显示，观察组术后各时间点疼痛程度显著低于对照组。其原因为，观察组注重对患者疼痛技能的提升，二期手术前指导患者进行腹式呼吸及咳嗽训练，该训练方式可有效缓解术后胸腹部疼痛。同时观察组指导患者通过交谈、听音乐、看电视等方式分散注意力对缓解术后疼痛也有一定帮助。最后冥想训练可舒缓情绪，调节身心，因此也可作为一种疼痛缓解方式。

依从性也称遵医行为，是指患者自身行为与医嘱相似程度。有研究表明，患者依从性高低主要受其心理因素影响[20-21]。如长期焦虑、紧张造成精神压力的患者较容易忘记治疗与护理方案，依从性较差；对治疗效果期望值过高的患者，依从性也较差[22-23]。观察组在心理支持治疗中，鼓励患者通过多种方式倾诉内心感受，并嘱咐家属给予患者陪伴，从而消除不良情绪对治疗依从性影响。同时对于手术效果，观察组为患者建立合理心理预期，不仅可避免医患纠纷，还可使患者以平和心态看待治疗。

研究表明，心理弹性良好者能更好地适应外界环境变化及身心压力[24-28]。观察组在结构式心理干预中，对患者开展教育干预，通过PPT 授课和发放健康知识手册使患者了解疾病及手术相关知识，并强调心理护理及心理弹性对治疗效果的影响作用，使患主动改变内心认知，调节心理状态，以坚韧、平和的心态面对身心痛苦。同时观察组还为患者开展冥想训练，激发患者内心愿望、爱与希望以应对疾病所造成痛苦与伤害。

综上所述，短期结构式心理教育干预可显著缓解小耳畸形患者术后疼痛，并提其高心理弹性及依从性。