专科护士主导的MMC 管理在2 型糖尿病患者自我管理中的应用效果

王晓静 赵文颖 董 欢 李爱华 张媛媛 柯 静 赵 冬

首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫性疾病中心，北京 101149

糖尿病作为代谢性疾病，已经成为威胁全球的主 要公共卫生问题之一[1-2]。2021 年国际糖尿病联盟发布的糖尿病地图显示，预计到2045 年全球患有糖尿病的人数将达到7.83 亿，我国2 型糖尿病的患病率已达12.8%[3-4]，患病例数位居世界首位，成为继美国之后花费最多的国家[5]。面对糖尿病患者人均寿命缩短、并发症发生率提高等问题[6]，如何有效管理患者血糖变得尤为重要。良好的自我管理能够有效控制血糖，降低并发症的发生发展进程[7]。国外多项研究证实[8-9]，糖尿病患者自我管理水平影响其血糖控制且仍有待提高。糖尿病专科护士在糖尿病防治中承担重要角色，是糖尿病管理中的重要的专业人才之一[10]。但临床实践中，糖尿病专科护士对患者的指导仍以电话随访或者专科门诊随访为主，这种管理模式缺乏疾病治疗和管理上的连续性[11]。国家标准化代谢性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）平台是由中国医师协会发起，基于物联网大数据的一站式、标准化的综合管理平台，为临床诊疗及患者管理提供指导，为代谢性疾病患者数据体系建设与连续性随访管理提供强大支持[12]。本研究探讨以专科护士为主导的基于MMC 管理平台在2 型糖尿病患者自我管理中的应用，为今后糖尿病患者教育管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2021 年8 月至10 月首都医科大学附属北京潞河医院内分泌科门诊就诊的121 例2 型糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为干预组61 例，对照组60 例。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中2 型糖尿病诊断标准[13]；②年龄18 岁以上；③能独立使用智能手机并具备良好学习能力；④语言表达正常，沟通无障碍；⑤生活能够自理。排除标准：①患有其他严重身体疾患或精神疾病、存在认知障碍；②已经参与其他糖尿病教育管理项目；③不愿参加本研究；④妊娠期。121 例患者均配合完成全部研究内容，无剔除患者。本研究已通过医院伦理委员会审查[（2017）临伦审第（42 号）]。患者均已签署知情同意书。两组性别、年龄、文化程度及病程等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

对照组给予常规MMC 平台管理，对进入MMC 平台的患者，均按照MMC 标准操作规范（standard operation procedure，SOP）指导下对患者进行登记、就诊、检查和随访等流程。患者资料均纳入MMC 平台的数据管理系统，院内实现与医院信息系统/实验室信息管理系统的对接，实时采集患者的个人病史资料和各项检测数据。院外则通过建立互联网平台，患者可通过患者端APP 或小程序将血糖、血压和步数等资料输入MMC 系统，使其同步到中心数据库形成，医护人员可通过医疗端APP 及时关注患者信息，从而实现对患者健康状况的全程管理。

1.2.2 干预组

干预组给予专科护士主导的MMC 平台开展的糖尿病患者管理，管理主导者为专科护士，负责所有患者建档、收集、整理及汇总，与医生及时沟通患者的随访计划及其管理重点。

1.2.2.1 成立专科护士为主导的MMC 管理团队 包括糖尿病专科护士、内分泌代谢医生、营养师、眼底筛查师在内的专业管理团队，明确各岗位职责。团队成员根据患者病情，有针对性地给予检测、诊疗、用药、宣教，制订专业化、个性化诊疗管理计划。

1.2.2.2 专科护士主导的MMC 管理平台教育管理内容（1）专科护士制订血糖管理目标：根据年龄、病程、合并症、并发症、患者意愿等因素，参考《中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[13]制订综合管理目标：糖代谢指标控制目标：空腹血糖4.4～7.0 mmol/l，餐后2 h 血糖＜10 mmol/l，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%；体重指数目标：＜24 kg/m2；饮食目标：结合患者的代谢控制目标，在控制总能量与合理均衡分配各种营养素的基础上制订个性化饮食方案；运动目标：成人2 型糖尿病患者每周至少150 min中等强度运动。

（2）专科护士依据制订的管理目标，利用MMC 平台，将管理任务分为3 个阶段实施：强化控制血糖阶段、血糖目标达标阶段、巩固维持血糖阶段。①第1 阶段为强化控制血糖阶段：此阶段主要针对饮食、运动等生活方式管理及血糖强化监测，专科护士利用“MMC控糖助手”小程序中的“食谱模块”，基于患者MMC专属档案的健康数据评估计算得出每天的平衡膳食，要求患者定时进餐、定量而食，并倡导患者在微信群内打卡饮食、专科护士给予相应指导；“运动模块”制订运动目标为每日至少6000 步，要求患者规律运动，群内打卡分享，达到激励他人的效果；“监测模块”强化患者监测血糖，专科护士根据上传血糖数据图谱给予个性化监测方案指导。②第2 阶段为血糖目标达标阶段：根据第一阶段监测血糖水平，确定患者血糖达标情况。对于未实现第一阶段目标的患者，专科护士针对患者存在的主要问题，制订新的教育管理目标，鼓励患者完成目标。③第3 阶段为血糖巩固维持阶段：此阶段是专科护士基于“MMC 医家APP”实时查看患者院内及院外监测数据，实现在线病情交流；通过关键指标动态曲线展现，对患者病情一目了然；对于血糖监测预警人群，糖尿病专科护士及时给予在线指导，必要时电话随访患者，评估患者情况，建议患者门诊就诊。

1.3 观察指标

①血糖控制水平：HbA1c；②糖尿病知识量表，该量表由孙胜男[14]翻译为中文版，该量表的Cronbach’s α系数＞0.70，内容效度＞0.60，总分为23 分，评分结果如下：＞20 分为好，15～20 分为一般，＜15 分为差。③自我管理能力：采用糖尿病自我管理行为量表-6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[15-16]，该量表Cronbach’s α 系数为0.88，内容包括饮食、运动、血糖监测、监测频率、足部护理、用药6 个维度，反映糖尿病患者过去7 d 内自我护理活动情况，每个条目分值为0～7 分，量表总分0～42 分，得分越高，说明自我管理行为越好。评估两组患者入组前后的HbA1c、糖尿病知识掌握水平、糖尿病自我管理情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布的采用均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后HbA1c 比较

干预前，两组HbA1c比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组HbA1c低于干预前，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后HbA1c 比较（%，）

表2 两组干预前后HbA1c 比较（%，）

注 HbA1c：糖化血红蛋白

2.2 两组干预前后糖尿病知识评分比较

干预前，两组糖尿病知识评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组糖尿病知识评分高于干预前，且干预组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后糖尿病知识评分比较（分，）

表3 两组干预前后糖尿病知识评分比较（分，）

2.3 两组干预前后糖尿病自我管理行为评分比较

干预前，两组自我管理行为评分各维度得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，两组自我管理行为评分各维度得分优于干预前，且干预组优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后糖尿病自我管理行为评分比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 专科护士主导的MMC 管理模式能更好地控制2 型糖尿病患者血糖水平

本研究结果显示，专科护士主导的MMC 管理组患者在干预3 个月后的HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。设定血糖目标的方式已广泛应用于糖尿病患者的管理中，可调动患者自我管理的积极性，显著提高了患者代谢指标控制水平[17-20]。本研究中，糖尿病专科护士基于MMC 管理平台对MMC 患者制订专属档案，制订个性化血糖管理目标，采用血糖控制、血糖达标、血糖巩固三阶段为主导制订、实施、追踪患者的血糖管理目标，利用MMC 平台智能化管理工具（MMC 管家APP、MMC 医家APP、MMC 控糖助手）实现护患高效联动，专科护士及时督促指导，患者定期复诊，达到持续关注患者血糖变化的目的，取得了显著的治疗效果。

3.2 专科护士主导的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的糖尿病知识水平

发达国家专科护士实践证实专科护士在慢性疾病的健康管理及延续护理中发挥着巨大的作用[21]。我国专科护士虽然还在初步发展阶段，但国家的政策导向已指明专科护士主导的院外延伸护理是护理事业发展的重要方向。本研究中的干预组在对照组基础上应用以专科护士主导的MMC 管理模式，干预3 个月后的糖尿病知识得分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示专科护士通过MMC 管理平台充分评估患者的健康管理状况，社会背景及生活习惯，邀请患者共同参与，制订贴合患者需求及喜好的个性化饮食、运动、药物等治疗方案，按照个性化“每日食谱”进行饮食、运动打卡，督促完成“未阅读的健康知识”、实时进行健康指导，调动了患者主动参与疾病管理的积极性，有效提高患者糖尿病知识掌握水平。

3.3 专科护士主导的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的自我管理能力

糖尿病患者自我管理能力在病情的控制、健康状况的改善、生活质量的提高等方面起着举足轻重的作用[13]。糖尿病专科护士在患者自我管理中，对于如何激励患者、接受教育指导、配合执行计划起到关键作用。本研究中，干预组管理后的自我管理能力较对照组显著提高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。研究[22-23]显示，糖尿病专科护士在患者远程血糖管理过程中发挥主导作用[24]，专科护士积极协调管理团队中成员与患者互动，全程主导个性化的管理执行路径，有效提升了患者自我管理技能。本研究通过MMC 平台专科护士可以快速整合患者档案，快速、精准地评估患者在生活方式中存在的问题，实时给予健康指导，利于提升患者主动学习及管理疾病能力，有效提升了之前医院门诊短时间内对于患者诸多综合内容的管理，且国内外专家一致认为可以通过专业的护理服务对慢病管理过程起主导作用，在改善患者预后中专科护士发挥着重要作用[25-28]。

综上所述，本研究结果显示，专科护士主导的MMC 管理可以整体提高糖尿病患者的疾病管理质量，有利于提高患者的糖尿病知识及自我管理能力水平，更有效地控制患者血糖。今后需要扩大样本量、延长干预时间观察以专科护士为主导的MMC 管理模式的管理效果，为2 型糖尿病患者管理提供临床实践依据。