广西区内223 家医院病案首页编码及质控现状调查

王君璇

广西医科大学第一附属医院病案信息科，广西南宁 530022

病案是记录诊疗行为的载体，是医疗质量管理数据信息的主要来源， 是各临床专业开展质控工作的基础。病案首页信息包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，通过分析首页信息数据能获得医疗机构管理水平、技术能力等相关指标[1]。随着医疗改革的进一步深化，为适应DRGs 付费及公立医院绩效考核对病案首页的高要求， 医院更加关注病案首页数据质量，病案首页质量控制成为病案管理质控的重点[2]。 专职编码员及专职病案首页质控人员的配置对提升病案首页质量及编码准确率起着至关重要的作用。该文基于对目前广西区内专职编码人才及专职病案首页质控人才的研究，分析存在的问题，为优化编码及质控人才队伍，提出相应的建议，以期对编码及质控团队人才培养提供参考依据。

1 资料与方法

该研究对象为广西14 个地级市二级以上医院。 调查内容包括病案专业情况、 病案专职编码人员情况、病案首页专项质控情况等。通过问卷调查方式，对2020 年广西154 家二级医院及69 家三级医院编码及质控现状进行数据分析。专人核查后，获得有效填报数据223 份，该次调查使用Excel2013 进行描述性分析。

2 结果

2.1 病案管理科基本情况

223 家医院有132 家为医院独立部门，其中三级医院有52 家 （占75.36%）， 二级医院仅有80 家 （占51.95%）。 见表1。

表1 广西223 家医院病案管理科基本情况分析

2.2 病案科专职编码人员基本情况

调查的223 家医院中，配备有专职编码人员的医院有196 家（87.89%），12.11%的医院未配备专职编码员。其中三级综合医院专职编码人员比例最高，占98.00%，见表2。

表2 广西223 家医院病案科专职编码人员基本情况分析[n(%)]

2.3 编码员月平均承担病案数量情况

在调查223 家医院中，编码员月平均承担编码病历数量差异较大，最多的一家二级医院达到2 000 份以上，8 家二级医院不到100 份。月平均承担编码量主要集中在300～600 份。 见表3。

表3 不同类别医院编码员月平均承担病案数量情况（份）

2.4 病案科专职编码人员专业情况

医学相关专业占比最高，占55.06%。 其次为卫生信息统计管理专业人员，占28.59%。 见表4。

表4 病案科专职编码人员专业分布[n(%)]

2.5 病案科编码人员最高学历情况

编码人员最高学历以本科为主（占62.63%），其次为大专(占27.45%），中专及以下占6.86%，只有三级医院配备有硕士及以上编码人员，占3.07%。 见表5。

表5 病案科专职编码人员专业分布[n(%)]

2.6 病案科专职从事院级病案质控情况

配备专职从事院级病案质控人员的医院仅为152家，占68.16%，平均每医院配备2.41 名。 其中三级综合医院每医院平均配备人数最多，为2.60 名。 见表6。

表6 病案科专职从事院级病案质控的平均人员数量分析

2.7 开展病案首页专项质控情况

开展病案首页专项质控的医院有197 家，占

88.34%，其中三级综合医院占比最高，达到98.00%。 见表7。

表7 广西223 家医院病案首页专项质控开展情况

2.8 专职院级病案质控人员情况

有专职院级病案质控人员261 名，医学相关专业223名，占85.44%，非医学专业38 名，占14.56%。 见表8。

表8 专职院级病案质控人员专业分布[n(%)]

3 讨论

3.1 病案科隶属情况

病案首页数据信息的加工及提取是病案管理科最重要的一项工作。 一直以来，病案管理科得不到医院管理者的重视。自2018 年开始，三级甲等公立医院绩效考核及医保DRG 支付对病案首页提出高要求， 病案管理工作得到重视。原卫生部相关文件对病案管理科室的隶属明确规定，二级以上医院应该有直属院长或副院长领导[3]。 目前广西区内仅有59%医院病案科为独立绩效核算科室，以往调查发现，病案管理科隶属于其他科室如医务部、医教科、信息科等管理部门[4-5]，薪酬不如独立绩效核算科室，且缺少绩效激励机制[6]，这种现状影响编码员工作积极性，医院也吸引不到优秀的病案信息管理人才，病案管理科的学科建设值得医院管理者深思。 加强病案学科投入，充分发挥病案管理人员的优势，提升病案首页数据质量是当前医院必须重视的问题。

3.2 编码员情况

编码员将病案首页诊断和手术操作进行国际疾病分类的过程是形成病案首页数据的关键环节。广西区内有专职编码员医院仅占87.89%， 月承担编码病历数量差异较大，超过1 000 份的医院仅有14 家；专职编码人员有16.35%为非医学相关专业及卫生信息统计管理专业，尚有超过30%的编码员最高学历在大专以下。 编码员素质和业务能力是影响ICD 编码准确性的重要影响因素[7-9]。编码工作是门技术活，不仅要有临床知识、基础医学、病案管理专业知识及计算机操作技能等扎实的基本功， 也要有能与临床科室及相关职能部门沟通的能力，用专业知识指导临床科室正确填写病案首页[9-12]。2020 年国家病案管理质量控制中心对5 493 家医疗机构的调研显示，病案管理科人力不足，不够专业等问题相互叠加，且承担着庞大的出院病历数，编码正确率势必会受到影响[13]。

3.3 病案质控人员情况

广西区内配备专职从事院级病案质控人员的医院占比较低，仅68.16%，平均每医院专职从事院级病案质控人员也仅为2.41 名，低于全国平均人数2.46 名[13]。 病案首页专项质控是提高区域病案首页质量的有效手段，有效的质控体系需要多个部门共同参与[14-15]。 为完成国家2021 年医疗质量安全改进十大目标六“提高主要诊

断编码准确率”任务清单[16]，培养具备专业素质的专职病案质控人才[17]及增加配备比例是目前可行的办法。 广西病案质控中心近5 年多次开展督导检查工作，并邀请国家质控中心资深编码质控专家以传帮带的形式来指导质控，为全区编码质控提供交流经验的平台及统一质控标准。 通过建立首页数据质控长效机制，提高病案首页数据质量[18]。