医护人员医疗告知认知和体验的质性研究

杜广平，刘燕敏*，李 萍，高雅萱，钟红梅

（1.石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000）

医护人员在医疗活动中，将患者罹患疾病的病情、可能出现的并发症、自然转归、将要采取的诊疗措施和面临的风险等诊疗信息向患者或其亲属如实告知，是必须履行的义务[1]。医护人员作为守护全民健康的主力军，其告知义务是保障患者享有知情同意权的前提。据文献报道，因医护人员告知义务未履行或告知不充分，导致患者或其家属对告知内容不理解而引发的医疗纠纷占较大比例[2-4]。医疗告知作为医疗活动的一项重要程序，是医患双方沟通和互动的主要途径[5]，告知不当将直接影响医患关系，最终影响医疗质量。为深入了解医护人员的真实想法，本研究采用质性访谈的方法，分析医护人员对医疗告知的认知和体验，以期为制定规范、有效的医疗告知程序提供参考，保证医患双方合法权益，促进医患关系和谐发展。

1 对象与方法

1.1 对象

2020 年10—11 月，采用目的抽样法选取新疆某三甲医院在职临床医生和护士为访谈对象。入选标准：（1）从事临床医疗或护理工作≥1 年；（2）愿意表达自己的真实感受；（3）对研究知情同意。遵循信息饱和原则[6]，本研究共访谈12 名医护人员，其中医生4 名（D1～D4），护士8 名（N1～N8），年龄（35.83±7.55）岁，工作年限（12.25±7.78）年，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集 研究者在访谈前与受访者约定访谈时间、地点，以现象学研究方法为指导，进行面对面半结构式访谈。访谈提纲经前期课题组查阅相关文献拟定并修改完善，包含以下问题：（1）请您谈谈对医疗/护理告知的认识。（2）您了解过相关法律吗？都有哪些？（3）请您谈谈参加过的医疗告知相关培训（方式、次数、内容、感受）。（4）您希望参加哪种形式的医疗告知培训？（5）请您谈谈在工作中进行医疗告知的作用（对自己的工作、对患者、对医患关系）及重要性（哪些重要，为什么）。（6）您是怎样进行医疗/护理告知的（对象、时间、持续时间、地点、内容、效果、患者反应）？（7）在告知过程中有哪些阻碍、困惑，怎么解决的，您需要哪些帮助？（8）告知过程中，您愿意听取患者的哪些反馈？访谈开始前取得受访者同意后录音，认真观察并记录受访者表情变化及所用感叹词，鼓励其畅所欲言。访谈时间为30 min，以不再有新的主题出现为资料饱和。

1.2.2 资料整理与分析 访谈结束24 h 内整理笔记，对录音进行转录，按照访谈顺序编码，采用Colaizzi 7 步分析法分析资料，提炼主题。

1.2.3 伦理学要求 访谈前说明本次研究的内容、目的及方法，获得受访者知情同意。为保护受访者隐私，采用编码代替姓名。本研究通过医院伦理学审查。

2.3.1 团队支持 多名医护人员表示在告知遇到阻碍时期望得到上级及同伴的支持。D3：“沟通并不是一帆风顺的，有可能患者对你讲的这些情况不了解或反应较大，这种情况主管医生可能解决不了，就需要上级医生或同事来帮忙，我们也希望获得各方面的支持。”N2：“遇到患者不理解、不配合时，比方说家属闹情绪、投诉，肯定希望护士长、主任还有院领导能够站在我们的角度来帮我们，因为有时候确实都是靠自己。”D4：“其实有时候也挺困难的，比如沟通无效还被埋怨。我肯定希望我的领导站出来帮我解决这些问题。”本次访谈中，有一名护士认为医生的告知效果比护士好。N3：“一般请求最多的还是患者的主管医生（笑），比如说我要让他签告知书，家属不同意，那我就会给医生讲患者家属不同意，会请医生去做工作，医生的告知效果就是比我们好。”

程式语对习得英语的作用，学界从不怀疑，程式语的固定性特征激起了学者们想找到一条放之四海而皆准的普遍规则，然而程式语半固定性特征又决定了“普遍规则”只能在特定语境下适用并非放之四海而皆准。在讨论程式语时，应该先把程式语分类，再讨论不同类别的程式语的异同。即便是分类后的程式语，讨论其特征时还不能离开语境。只有在语境的框架下进行讨论，才有可能准确地描述其特征和规律。语言是活的语言，交际就是把语言用活，研究语言脱离交际也就失去意义了。因此不管是研究程式语的习得还是使用都不能脱离使用语言的背景。

2 结果

2.1 主题1：对医疗告知的重视程度较高

2.4.2 医疗告知培训效果不佳 较多医护人员提到，新员工岗前培训时参加过院内组织的医疗告知培训，但次数不多（1～3次），效果也不理想。D1：“临床用药方面的培训比较多，与医疗告知相关的相对较少，次数也很少，从我参加工作到现在大概有两三次。”N8 和D3：“刚工作时有岗前培训，但是没有讲怎样告知，反而是工作以后带教老师讲的更多。”N2：“参加过相关培训，但是只有一次。”N7:“院内岗前培训的时候参加过相关法律的培训，只参加过一次（笑）。”一位护士表示线上培训多流于形式，效果不佳。N1：“最近两年有对卫生专业人员开设的网络法律法规培训，但是看的人比较少，有时候甚至就直接做题，这种培训大家都是走马观花式地了解一下。”

法律规定医护人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。访谈中，有9 名受访者提到，在选择告知对象时均倾向于患者家属而非患者本人。D1：“在外科，对于肿瘤患者，我们与他们沟通相对少一点，尤其是病情方面，不能细致地谈，对于家属我们必须充分告知。”D3：“如果患者需要做手术，尤其是一些老年患者或者未成年患者，这时候仅跟患者本人沟通可能不够，需要把他的家属，一般是直系亲属、能为他负法律责任的人叫到办公室，把病情、手术方式、手术风险以及术后会出现什么并发症、手术方式的选择一一进行介绍。”N4：“临床上，还是首选向家属告知，家属觉得可以告诉患者，然后再与患者沟通。”N5：“我们会评估一下患者的文化程度，你讲的他能不能理解，如果患者不能理解，就把家属叫来一起宣教。”

2.2 主题2：告知对象的倾向性明显

作为临床一种常见的病毒性肝炎疾病，乙肝主要由HBV（乙型肝炎病毒）感染引起，其临床症状主要表现为呕吐，食欲下降，浑身乏力，以及肝脏功能受损等，其发病率随着人们生活及饮食方式的改变而呈现出不断上升的趋势。对于乙肝患者，临床如果治疗不及时，那么就无法有效控制病情，容易引起肝硬化，甚至肝癌等疾病，严重危害到患者的身心健康。由此可见，积极做好病毒性肝炎患者的诊治工作尤为重要[2]。

2.3 主题3：对医疗告知的需求与建议

2.2.4.3 发病条件。病原菌以菌丝或分生孢子在脱落病叶上的分生孢子器中越冬。次年春季牧草返青后遇到适宜的温湿度条件，即可侵染植株下部叶片，后通过田间多次再侵染，病害逐渐向植株上部蔓延。

2.3.2 培训形式多样化 医护人员期望参加多样化的培训，以取得更好的培训效果。D3：“可以通过录制一些短视频，针对某一病例或者案例，了解医患纠纷是怎么产生的，这个过程中医生是怎样向患者告知的，最后又是怎样解决的，我觉得案例形式印象最深刻，也是最有帮助的。”N2：“我觉得培训形式不要死板，不要只是用投影展示一些告知话语，听完也没什么收获。我觉得演练比较好，至少可以通过演练知道患者、家属会怎样做，我们在告知时存在什么问题，这样可以改进。”N6：“我觉得现在自媒体这么发达，医院可以通过建立公众号，做一些视频、音频的培训材料，效果要比文字资料好。”N1：“我希望可以组织医疗告知比赛，或是请社会工作部、投诉科的同事把一些投诉以案例的形式进行介绍。”D2：“简单高效（强调），只要介绍我最想知道的，最和我们工作贴切的，像抖音一样3～5 分钟的视频最好。”

为证实这一设想，她利用CRISPR/Cas9基因编辑技术，敲除该基因编码区，被破坏掉编码区的ZmGRP1就无法正常表达。将经过此处理的植株和正常植株进行比对，发现有一千多个基因的可变剪接受到影响。ZmGRP1就如司令官指挥千军万马一般，调控着这些基因的可变剪接。

2.4 主题4：医疗告知中存在的问题

2.4.1 法律知识不足 受访医护人员均表示对医疗告知的相关法律了解不多。D2：“这些法律可能非常重要，我们经常参加培训，培训内容涉及的法律问题都会让我吃惊，平时我都没有注意到这些，所以我不是特别了解，我觉得这也是需要学习的地方。”N2：“我们学过护士条例，反正告知的都是相关法律，包括对家属告知方面的和对患者告知方面的”N4：“说实话，我还真不知道读研究生前出台的法律法规，后来做了这个课题才学习了相关知识，我觉得告知书对于医护人员和患者来说都是一种保护。”N6：“我觉得（告知）多半发生在医生的治疗行为中，而护理过程中的告知也就是最近两三年才出现的。”

知情同意是患者的权利，医疗告知是医护人员应尽的义务。访谈中，大部分受访者表示医疗告知在医患沟通中起着至关重要的作用。D1：“我们充分告知后，患者完全了解，能更好地配合医护人员的治疗，起到事半功倍的作用，对医患关系也起到促进作用。”D2：“向患者告知是日常医疗工作中非常重要的一部分，我觉得应该用通俗易懂的话来告知患者，让患者能够理解，尽可能不用专业术语告知。”N3：“医疗告知肯定是有必要的，必须告知患者医疗护理的目的是什么。”N4：“我觉得告知对于患者非常重要，患者有知情同意权，他得知道做这些的目的是什么，他同意了，你才能进行一些操作。”N6：“我认为告知起到的作用相当于让患者或家属知晓在医疗护理中可能出现的一些危险，让他提前预知。告知是我的义务，知晓是他的权利。”

3 讨论

3.1 重视医疗告知的实践意义，但告知对象的倾向性明显

完整合理的医疗告知能帮助患者了解医疗活动的风险、益处，进而做出是否治疗的决定；然而，错误或不完整的医疗告知可能对患者权利造成侵害，破坏患者对医疗机构及医护人员的信任，从而影响医患关系。研究表明，80%的医患纠纷与医患双方沟通不畅有关[7]。因此，医疗告知与医疗纠纷的发生有着直接关系。本研究显示，医护人员对医疗告知的重视程度较高，能够正确认识医疗告知对医患双方的实践意义，但在选择告知对象时多倾向于患者家属或近亲属，对患者的权利不够重视。这可能与我国“家本位”的传统观念有关，但也在一定程度上，把患者的自主权直接移交给了家属。一项田野调查发现，多数患者希望知晓真实病情，以便做好准备应对病情的发展和治疗[8]。因此，医护人员在履行告知义务时，应依据患者的年龄、文化程度等正确选择告知对象，确定告知内容，为患者做出自主判断和合理选择奠定基础。

3.2 建立完善的医院管理机制

访谈中，多位受访者提出，在告知遇阻时大多是自己解决的，希望得到领导及同事的帮助。该研究发现，医护人员因缺少上级的情感支持而感到无助，甚至因为医护角色的差异导致告知效果不一，而怀疑自己的能力。这些负性心理感受，如果长期得不到疏导，可能会造成医疗告知质量下降。研究发现[9]，员工受到来自同伴的支持、上级及同事的分担与援助，在一定程度上可以消除医护群体的负性情绪。因此，应制定医疗纠纷应急预案与关怀机制，充分调动医护人员工作主动性及积极性。遇到问题时，管理者不能一味责罚，应调查事件起因及经过，耐心听取双方倾诉，以公平公正的方式解决问题，尽可能消除对医患双方的不良影响，减轻医护人员的心理负担。

3.3 重视医护人员医疗告知培训需求，提高医疗告知能力

访谈结果显示，多位医护人员对医疗告知相关法律了解较少，大多数医护人员表示工作以后在带教教师带领下学习如何医疗告知，并提出参加学习与培训的机会不多，这一结果与现有研究一致[10-11]。受访者提出，以往培训多采用填鸭式教学，以理论知识讲授为主，缺乏临床实践，培训内容单一、效果欠佳，期望参加多样化、贴近临床的医疗告知培训。有效的培训可以传递正确的医疗告知理念，有助于提高医护人员沟通技能及医疗告知能力。研究显示，医护人员知识掌握情况越好，实践能力也越高[12]。因此，应根据医生、护士岗位差异，构建完善的培训体系。例如，将每个知识点录制为3～5 min 的小视频，这样既节省集体培训的时间，又可以反复播放；设计医疗告知情景案例，组织医护人员分批次进行实战演练，并录制视频，以便查找不足，及时改正；通过设定不同医疗告知场景，组织医疗告知比赛，充分调动医护人员学习主动性，使所学理论在实战演练与比赛中得到升华。

综上所述，医护人员对医疗告知的重视程度较高，但仍存在不足。管理部门应根据访谈结果，分析存在的问题与不足，完善培训模式，确保医疗告知过程的完整性与合理性。本研究仅访谈了一家三甲医院的临床医生和护士，样本量有限，今后的研究将选取北疆地区不同岗位医护人员进行研究，弥补本次研究的不足。