会厌逐瘀汤对分化型甲状腺癌术后康复的影响研究

梁 优,刘兆龙,杨 乐，黄建平，余 奎，林满萍，李思虹，谢晓峰

(1. 上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021；2. 上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

近年来甲状腺癌发病率居高不下并呈逐年递增趋势[1]。手术是治疗分化型甲状腺癌的首选手段，但围手术期处理所致的应激反应往往会引起机体局部及全身炎症反应，抑制机体免疫功能及引起一些并发症[2-3]，患者术后易出现颈前紧绷感、发声疲劳、吞咽不适、咽部异物感、情绪异常等一系列不适症状，影响患者的康复进程及生活质量。中医学基于整体观、辨证论治的观念，根据患者的整体表现用药，调节机体的气血阴阳、脏腑功能，在围手术期的处理中具有较好的临床疗效，并且具有“简、便、廉、验”的特点[4]。如何进行围手术期中西医结合干预，促进患者快速康复是目前临床研究的热点。已有研究证明，会厌逐瘀汤能改善甲状腺术后咽部不适等症状[5-6]。本研究探讨了会厌逐瘀汤用于分化型甲状腺癌术后对患者康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肿瘤学临床实践指南甲状腺癌(2015)[7]中相关诊断标准，且患者均完成单侧甲状腺腺叶加峡部切除术及病灶同侧中央区淋巴结清扫术，术中冰冻病理结果均为分化型甲状腺癌；②术后中医辨证参考《应用德尔菲法确立甲状腺癌中医证候的调查研究》[8]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]，符合“瘀热伤阴证”诊断标准：颈前结块有或无，颈前紧绷感，发声疲劳，口干咽燥，心悸不宁，五心烦热，舌质黯红少苔，舌紫有瘀斑，脉沉涩、脉细或细涩；③年龄18～75岁，性别不限；④患者了解本次研究内容，自愿签署知情同意书。

1.2排除标准 ①术前接受过放化疗或二次手术者；②合并其他恶性肿瘤者；③有颈部侧方淋巴结转移者；④患有精神疾病及严重器官功能障碍性疾病者；⑤近期服用增强免疫类相关药物者；⑥对已知中药研究成分过敏者；⑦妊娠期或哺乳期妇女。

1.3一般资料 选取2021年1—10月在上海中医药大学附属曙光医院和龙华医院治疗且符合纳入标准的分化型甲状腺癌术后患者104例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组，观察组患者因未按时服用药物剔除1例，对照组患者因工作原因提前自动出院脱落1例，最终纳入102例，每组51例。对照组中男21例，女30例；年龄22～75(44.4±12.5)岁；乳头状癌46例，滤泡状癌5例。观察组中男19例，女32例；年龄24～70(46.0±14.1)岁；乳头状癌45例，滤泡状癌6例。2组患者的各项基本资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经上海中医药大学附属曙光医院医学伦理委员会批准(2021-957-27-01)，患者均自愿签署知情同意书。

1.4治疗方法 对照组患者术后给予补液治疗及优甲乐片(德国默克公司，国药准字J20160065)口服，优甲乐初始剂量为每日50 μg，随后根据血清甲状腺激素水平逐步调整用药剂量。观察组在对照组治疗基础上联合会厌逐瘀汤口服7 d，组方：桃仁9 g、红花6 g、当归9 g、生地黄12 g、赤芍9 g、枳壳6 g、桔梗3 g、柴胡6 g、玄参9 g、甘草3 g，每日1剂，统一由医院药房代煎，分早晚2次服用。

1.5观察指标及方法 ①术后第1天、第7天，由中医专业副主任医师或以上职称的医生参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]对2组患者颈前紧绷感、发声疲劳、口干咽燥、心悸不宁、五心烦热症状进行评分，根据症状无、轻度、中度、重度计0，1，2，3分。②术前及术后第1天、第7天抽取2组患者空腹静脉血，检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平及T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)百分率。③根据中医症状评分变化评价术后7 d治疗效果。显效：症状体征显著改善，中医症状总分下降≥2/3；有效：症状体征明显改善，1/3≤中医症状总分下降<2/3；无效：症状体征无改善，中医症状总分下降<1/3。显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组患者中医症状评分比较 2组患者术后第1天颈前紧绷感、发声疲劳、口干咽燥、心悸不宁、五心烦热评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第7天，2组患者上述各项中医症状评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组分化型甲状腺癌患者术后中医症状评分比较分)

2.22组患者炎症因子水平比较 术后第1天，2组血清CRP、IL-6水平均明显高于术前1 d(P均<0.05),2组间术前1 d及术后第1天血清CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第7天，2组血清CRP、IL-6水平均明显低于术后第1天(P均<0.05)，且观察组血清CRP、IL-6水平均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组分化型甲状腺癌患者术前及术后血清炎症指标水平比较

2.32组患者血清IgA、IgG、IgM水平比较 术后第1天，2组血清IgG、IgA、IgM水平均明显高于术前1 d(P均<0.05), 2组术前1 d及术后第1天血清IgG、IgA、IgM水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第7天,对照组IgG水平明显高于术后第1天(P<0.05),观察组血清IgA、IgG、IgM水平均明显高于术后第1天及同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组分化型甲状腺癌患者术前及术后体液免疫指标比较

2.42组患者T淋巴细胞百分率比较 术后第1天，2组血清CD3+、CD4+百分率均明显低于术前1 d(P均<0.05),2组间术前1 d及术后第1天血清CD3+、CD4+比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第7天,2组CD3+百分率均明显高于术后第1天(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组CD8+百分率均明显低于术后第1天(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；2组CD4+百分率与术后第1天比较及组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组分化型甲状腺癌患者术前及术后T淋巴细胞亚群比较

2.52组患者治疗疗效比较 观察组总有效率为86.3%，对照组为68.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组分化型甲状腺癌患者术后7 d临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

分化型甲状腺癌是甲状腺癌最常见的亚型，接受手术治疗的患者因气管插管损伤、喉部血管供应和静脉引流的改变、环甲肌功能障碍、喉气管固定伴垂直运动障碍、去神经支配或直接损伤所致带状肌肉功能障碍、内脏周围神经丛损伤及术后的心理反应等会出现发声疲劳、吞咽不适、颈前紧绷感、咽部异物感、情绪异常等，称之为“功能性甲状腺切除术后综合征”[10-11]。临床医生面对此类非严重性的术后并发症往往难以及时采取完全有效的治疗措施，依靠患者自行恢复，一定程度上延缓了患者的康复。近年来加速康复外科(ERAS)理念备受关注，成汇等[4]认为将中医药等传统治疗可以整合入ERAS 围手术期方案中，调整机体阴阳平衡，降低围手术期应激反应，加速患者术后恢复。

甲状腺癌属中医“石瘿”“瘿病”范畴，气滞、痰凝、血瘀互结为基本病机。中医学认为手术为金刃创伤，会造成经络受损，血液溢于脉外，气血津液阻滞，瘀血内生，郁久则易化热伤阴[12]。离经之血既是留于体内的病理产物，又是致病因素，瘀血停滞体内可以激发机体产生一系列的免疫炎性反应[13]，这可能是术后相应并发症的病理生理学基础。加之全麻下气管插管耗伤气阴，术后服用左甲状腺素钠片属“性温”类药物，损伤阴液，故笔者认为患者术后多见瘀证、阴虚的表现。张晓波等[14]研究发现，血府逐瘀汤用于行腔镜甲状腺外科手术患者，可明显缩短术后各症状消失时间，促进甲状腺功能恢复。会厌逐瘀汤出自王清任《医林改错》，方中桃仁、红花养血活血，化瘀生新；当归、赤芍为伍，凉血和血, 祛瘀止痛；生地、玄参清热养阴,润燥生津；柴胡、枳壳一升一降,调畅气机，气行则血行，血行则瘀去；桔梗、甘草为伍,宣肺祛痰,泻火利咽；诸药合用，发挥行气化瘀、养阴利咽的功效。现代药理研究表明，桃仁-红花药对活性成分槲皮素、山柰酚、菜油甾醇、β-谷甾醇、红花素、杨属灵等可通过多靶点、多通路发挥改善血流动力学、微循环和抗肿瘤的作用[15]；当归的主要活性成分邻苯二甲酸和酚类通过介导ADRB1、CHRM2、GSK3B、BCL2、ICAM1等多种靶点，发挥提升机体免疫功能的功效[16]。柴胡具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤、镇静、镇痛、镇咳和酶分泌等作用[17]；枳壳含有多种抗炎活性的生物活性酚类成分，主要通过抑制PPAR-AKT信号通路、NF-κB信号通路来减少炎症介质的产生而表现出抗炎作用[18]。本研究结果显示，术后第7天2组颈前紧绷感、发声疲劳、口干咽燥、心悸不宁、五心烦热评分均明显低于术后第1天，且观察组各项评分均明显低于对照组。说明分化型甲状腺癌术后联合会厌逐瘀汤治疗能够明显减轻患者的不适症状。

手术中直接或间接的损伤会导致细胞因子和炎症介质的释放，术后血清中CRP、IL-6水平会明显升高，且二者水平与创伤大小呈正相关，常作为反映机体总体创伤程度的指标[19-20]。本研究结果显示，观察组术后第7天血清CRP、IL-6水平均明显低于对照组，提示会厌逐瘀汤可减轻分化型甲状腺癌术后炎性反应。手术往往会造成机体产生不同程度的免疫抑制[21]。血清IgG、IgA、IgM为免疫球蛋白指标，对创伤后机体的恢复具有重要意义。T细胞及其亚群是体内关键性免疫活性细胞,可反映机体细胞免疫功能，CD3+表达于所有成熟T细胞表面, 起识别抗原作用；CD4+、CD8+淋巴细胞是细胞免疫应答的主要反应细胞，能够对免疫应激反应起到重要的调节作用[22]。本研究结果显示,术后第7天，观察组IgA、IgG、IgM水平及CD3+百分率高于对照组，CD8+百分率低于对照组，说明甲状腺术后联合应用会厌逐瘀汤有助于改善患者免疫功能。

综上所述，分化型甲状腺癌术后联合会厌逐瘀汤治疗，有助于减轻手术创伤所致的不适和炎症反应，促进机体免疫功能恢复。本研究受限于样本量相对较少，随访时间较短，可能存在偏倚，有待进一步大样本研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。