苏州市吴江区心脑血管疾病高危人群社区干预研究

董小英 沈利军 周文婷 陆建芳 何 元

（苏州市吴江区第四人民医院心内科，江苏 苏州，215231）

随着我国逐步进入老龄化社会，心脑血管疾病的发病率逐年增高，已经是我国居民病死率最高的疾病，同时还有较高的致残率，严重降低了居民生活质量和预期寿命。根据我国《“健康中国 2030”规划纲要》要求，提高人民生活水平和预期寿命，预防和尽早干预是降低心脑血管疾病发病率、改善人民生活水平和提高预期寿命的重点工作之一。各种形式的健康宣教可以改善患者对于自身疾病的管理，电话、视频、微信等远程健康宣教已经用于脑卒中患者出院后的自我管理。目前分散在广大社区、农村的心脑血管疾病高危人群需要及时有效的健康宣教，以此提高对疾病的认识度。基于此，本研究尝试对苏州市吴江区心脑血管疾病高危人群加大健康宣教力度，安排社区医生定期随访，以提高患者健康意识，减缓苏州吴江区心脑血管病的致残率和病死率增长趋势，同时降低患者复发率。研究取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以问卷调查形式收集2021 年1 月～2022 年2 月苏州市吴江区震泽镇心脑血管疾病高危常住人群1000 例，问卷调查表包括性别、年龄、患有基础疾病名称、是否知晓已患疾病、是否按时服药、生活质量评分等内容。所有患者以随机数表法分为对照组、干预组，两组均500 例患者，对照组患者年龄35～90 岁，平均年龄（72.36±18.20）岁；干预组患者年龄36～95 岁，平均年龄（73.08±19.30）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合心脑血管疾病高危人群判断标准。①高血压病史（≥140/90 mm Hg，1 mm Hg≈0.133 kPa）或正在服用降压药；②房颤或明显心律不齐；③吸烟；④血脂异常；⑤糖尿病；⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是锻炼≥3 次/周、≥30 min/次、持续时间超过1 年，从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；⑦明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m）；⑧有脑卒中家族史；⑨低密度脂蛋白胆固醇（LDL≥4.14 mmol/L）；⑩高密度脂蛋白胆固醇（HDL＜0.78 mmol/L）；⑪心肌梗死病史；⑫接受经皮冠状动脉介入治疗；⑬接受冠状动脉搭桥手术；⑭脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史。①～⑧为脑卒中评估变量，针对具有3 项及以上危险因素的高危人群，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；⑨～⑭为心血管病评估变量，符合其中的一条即可判断为心血管病高危对象。

排除标准：①患有恶性肿瘤、严重肝肾功能不全；②参与其他任何相关研究的患者；③不愿意加入本研究的患者；④无法进行交流和沟通的患者；⑤流动人口。

1.3 方法

两组患者均在首次问卷调查时询问病史，了解药物治疗情况及其疗效，收集患者对于慢病知晓率、服药率、慢病控制率、生活质量评分、心脑血管事件发生率等数据，如发现有服药不正确的患者，给予指正并告知正确服药方法，同时给予患者健康宣教（包括健康教育、自我管理、生活方式干预等内容）。

干预组在首次给予健康宣教后，每月集中在健康管理平台（心血管俱乐部/大讲堂课堂教育）向患者传递正确的心脑血管疾病预防治疗以及健康生活方式知识一次。未能准时参加健康宣教的患者，有专门医师给予点对点联系，并将健康宣教视频转发给患者，并嘱其认真学习。健康宣教1 次/月，共6 个月，6 个月后再次给予两组患者问卷调查。

1.4 观察指标

比较两组患者慢病知晓率、服药率、生活质量评分、心脑血管事件发生率等数据。①慢病知晓率=（纳入的心脑血管高危疾病人群中对自己患病名称、发病时间等相关内容知晓）例数/总例数×100%。②服药率=（纳入的心脑血管疾病高危人群规律、定量服用医生开取的预防心脑血管疾病、治疗现有心脑血管疾病的药物）例数/总例数×100%。③生活质量评分量表：采用欧洲五维健康量表（EQ-5D）评价纳入人群的生活质量水平，EQ-5D 是一种多维健康相关生活质量评价量表，已被证实对农村相关人群具有较好的评价价值。EQ-5D 量表包括行走能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不舒服、焦虑/抑郁5 项评价内容，每项评价回答选项包括没有困难、中度困难、重度困难，分别给予1 分、2 分、3分，EQ-5D 最低分为5 分，最高分为15 分，总分值越高代表患者生活质量越低。④心脑血管事件发生率：指干预治疗的6 个月时间内，纳入的1000 例心脑血管疾病高危人群中，发生首次或再次缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血、冠状动脉粥样硬化心脏病、心肌梗死、高血压等常见心脑血管疾病。心脑血管事件发生率= 发生心脑血管事件例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后慢病知晓率比较

本研究共纳入1000 例脑血管高危人群，对慢性病知晓的患者有538 例，占总纳入人群53.80%。对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组治疗前后比较，表明干预组治疗前后有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组与干预组治疗后比较，表明干预组治疗后的慢性病知晓率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后服药率比较

纳入的1000 例患者中规律服药患者484 例，占比为48.40%，提示广大社区、农村患者不能按时、定量规律服用心脑血管药物。干预治疗后，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组与干预组治疗后比较，干预组治疗后患者服药率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后生活质量评分比较

两组患者治疗前EQ-5D 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；6 个月后对照组EQ-5D 评分较前下降，但差异仍无统计学意义（P＞0.05）；6 个月治疗后干预组EQ-5D 评分较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后心脑血管事件发生率比较

纳入的1000 例患者在入组前6 个月的心脑血管事件发生为210 例，占总例数的21.00%。干预治疗后，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组与干预组治疗后比较，干预组治疗后患者心脑血管事件发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

心脑血管疾病是老年患者主要慢性病之一，也是寿命损失的首要原因。心脏相关疾病可导致患者呼吸困难、心功能下降、胸痛并继而导致活动能力下降，脑血管相关疾病可直接导致患者肢体功能活动障碍、认知功能下降、言语能力下降甚至严重的焦虑、抑郁等精神疾病。最新研究显示，心脑血管疾病可降低预期寿命5.02～6.47 岁，是危害居民健康的主要公共卫生问题之一。所以提高高危人群对心脑血管疾病相关知识的认识十分重要，对预防心脑血管疾病的发生有重大的社会意义。

本研究发现心脑血管疾病高危人群对慢性病知晓率只有53.80%，低于前期研究的60%，知晓率降低可能是疾病发生率不断提高的主要原因之一。通过6 个月的健康宣教、用药指导、改善生活理念等对症干预后，干预组患者对慢性病知晓率达到100%，较组间、组内均有明显提高（P＜0.05），说明定期的健康理念干预可以让心脑血管疾病高危人群对自己的慢性疾病有较好的认知，提高慢性疾病的知晓率是预防心脑血管疾病发生首要工作。伴随慢性病低知晓率的是服药率水平低，患者整体服药率仅为48.40%，根据指南指导用药是降低心脑血管疾病发生的主要干预手段之一，较低的服药率会增加心脑血管疾病发病概率。本研究干预组患者经过6 个月有效的健康理念干预提高了心脑血管疾病高危人群服药的依从性，较治疗前更高，提示定时反复健康理念宣教可以提高服药率。

心脑血管疾病可降低患者的活动能力、自理能力，增加心理障碍概率。EQ-5D 是一种应用广泛的生活质量评价量表，不仅可以评价疾病对身体健康的侵害，还可以评价疾病给患者带来的精神心理问题，对于心脑血管疾病高危患者有较好的敏感性和特异性。本研究显示，经过6 个月治疗后干预组心脑血管疾病高危人群的EQ-5D 评分较治疗前有明显改善，较对照组也有较大改善（P＜0.05）。表明健康宣教、用药指导、改善生活理念等干预可以提高心脑血管高危人群的生活质量，定时反复的健康理念宣教对心脑血管高危人群有重要的社会意义。

心脑血管疾病高危人群较正常人群心脑血管事件的发生率高，减少心脑血管事件发生是心脑疾病防控的质量指标之一。本研究显示通过健康宣教、用药指导、改善生活理念等干预可以显著降低心脑血管事件的发生率，考虑可能与心脑血管高危人群对自己心脑血管疾病病情有了进一步的了解、按时服药、保持健康的生活习惯有关。

本研究不足之处：①对于公共卫生的调查分析，本研究的样本量仍偏少；②在前期研究设计时缺少对农村少部分人群对于健康宣教的载体和渠道调研；③跟踪时间不足。不足之处是以后研究需要改正的地方。

综上所述，通过健康管理平台给予心脑血管疾病高危人群健康宣教、用药指导、改善生活理念等干预可以提高该人群对心脑血管慢性病知晓率、服药率、生活质量，降低心脑血管事件的发生率，具有临床应用价值。