院内术后心脏停搏预后的影响因素分析

蔡志仕，黄双莲，朱良明，张宏伟 (福建医科大学附属漳州市医院急诊科，福建 漳州 363000)

院内突发的心脏停搏是医院里诊疗过程中不可避免又无法回避的重要事件，虽然在近十年里，院内心脏停搏生存率有所提高，但在各级医院其改善的情况却是不尽相同[1]。最近的一项多中心前瞻性观察性研究表明，国内的急诊心脏停搏患者心肺复苏成功率仍然是比较低的[2]。院内术后的心脏停搏是院内心脏停搏一种比较特殊的类型，因为这类病例的发生往往更加突然，患者家属一般没有心理准备，有时甚至医护人员都感到非常意外，如果患者抢救预后不好常常是导致医患纠纷的最主要原因之一，因此有必要对这类病例进行相关的研究。本文选择性回顾分析了于本研究院内术后心脏停搏病历资料，旨在总结、分析院内术后心脏停搏患者的病因及影响心肺复苏效果和最终存活出院的相关因素，为临床提供相应的预防及处理对策，从而提高心肺复苏的成功率，避免或减少医疗纠纷的发生。

1 资料与方法

1.1一位资料:选择性回顾分析2007年1月～2020年12月本院院内术后心脏停搏患者的病历资料62例，其中男39例，女23例，平均年龄(61.82±13.87)岁。入选的病例标准为：①18周岁≤年龄<70周岁；②入院后因疾病需要接受手术的患者术后突发无预期的心脏停搏病例。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2研究方法:按照国际上目前采用的“Utstein院内复苏模式”的要求制定“院内心肺复苏标准登记表”，收集患者临床资料：年龄、性别、是否目击、是否感染、是否出现濒死喘息、是否可除颤心律、是否除颤、CPR开始时间、首次除颤时间、气管插管成功时间、首次肾上腺素注射时间、是否应用碳酸氢钠、是否应用阿托品、是否应用胺碘酮、肾上腺素的总用量、CPR持续时间。根据患者CPR后是否恢复自主循环分成ROSC组(33例)和复苏无效组(29例)；根据是否存活出院分成了存活出院组(16例)和死亡组(46例)。统计、分析院内术后心搏骤停的病因，并比较上述各种因素对院内术后心脏停搏患者ROSC和存活出院的影响。

1.3统计学处理:采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验及单因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1内术后心脏停搏不同病因的复苏结局:本组病例复苏无效29例，恢复自主循环33例，其中存活出院16例，ROSC率和存活出院率分别为53.23%、25.80%。在恢复自主循环33例，扣除存活出院16例的仅恢复自主循环17例中，有10例因为各种原因放弃进一步治疗自动出院。除不明原因外，气道窒息和脓毒症是此次研究病例院内术后心脏停搏的两个主要病因，分别占到总病例数的20.97%(13/62)和14.52%(9/62)。不同的病因对复苏效果及预后有显著差别，如因突发各种原因气道窒息导致心脏停搏的患者复苏成功率达到76.92%(10/13)，存活出院率46.15%(6/13)，其他如因脑心肺原因引起的心脏停搏的复苏效果就相对比较差。见表1。

表1 院内术后心脏停搏不同病因的复苏结局[n(%),n=62]

2.2院内术后心脏停搏相关因素与ROSC和存活出院的关系:在分析了诸多因素与院内术后心脏停搏与是否ROSC的关系后，显示目击、可除颤心律、除颤、CPR开始时间、首次除颤时间和首次肾上腺素注射时间这6个因素有统计学意义。因ROSC只是抢救成功，进一步的存活出院才是医患双方所关注的焦点，故对以上各因素与院内术后心脏停搏后与是否存活出院进行统计分析，发现年龄、可除颤心律、除颤、CPR开始时间、首次除颤时间和首次肾上腺素注射时间这6个因素有统计学意义。见表2、表3。

表2 院内心脏停搏是否ROSC的单因素Logistic回归分析

续表2 院内心脏停搏是否ROSC的单因素Logistic回归分析

表3 院内心脏停搏是否存活出院的单因素Logistic回归分析

续表3 院内心脏停搏是否存活出院的单因素Logistic回归分析

3 讨论

院内术后突发心脏停搏事件非常棘手，住院手术对患者和家属来说是生活中的一件重大应激事件，患者再突发术后的心脏停搏对家属来说将是巨大的精神打击，并给患者家庭增加了额外的经济负担。病因是院内心脏停搏探讨的重要因素之一，与相关研究[3]报道的以心源性为主要病因不同的是，本组院内术后心脏停搏的病因以窒息和脓毒症为主，可能跟择期手术排除了大部分高危的心血管疾病患者有关。本组资料显示，窒息占院内术后心脏停搏原因的21.00%，分析原因可能为：①患者术后出现气道大出血；②患者术后出现肺部感染、痰液黏稠、排痰不畅以至痰痂梗阻气道；③患者家属喂食不当，食物误入气道或患者术后呕吐胃内容物返流误吸；④急诊手术或高龄术后老年患者营养不良、咯痰无力或吞咽功能减退等。以上四种原因除了第一种难以预防和处理外，其他三种都可以通过加强术后护理和对家属的宣教来避免窒息的发生。Andersen等[4]在一项回顾性研究中也显示呼吸功能不全是仅次于心源性问题的导致院内心脏停搏的第二大原因，占15%～40%。脓毒症本身就表明患者机体内环境的不稳定，Kaiser[5]在对ACS-NSQIP数据库一项1859917病例的研究中也得出围手术期脓毒症是患者心脏呼吸骤停的独立危险因素。

本组研究显示术后心脏停搏不明原因病例占37.1%(23/62)，与相关文献报道的病因构成比有差异[2]，考虑主要原因可能为本研究选取的是术后心脏停搏的患者，这部分不明原因的患者术后恢复基本上都比较顺利，大部分是在毫无预兆的情况下发生心脏停搏，复苏无效率达60.9%(14/62)，在目前国内尸检率较低的情况下，往往就无法确定其心脏停搏病因，但根据事后病例讨论分析，这部分病例心脏停搏的病因大部分可能还是心源性或肺源性，只是没有比较直接证据支持。

本研究提示年龄是院内术后心脏停搏后患者存活出院的预测因素，即随着年龄的增加死亡率增高[5]，这也符合临床实际中常见情况，估计与年轻患者身体功能恢复能力强有关系。心脏停搏时被目击与是否ROSC分析中有相关性，但与是否存活出院却无统计学意义，考虑与本研究统计样本量偏少有关(本组16例存活出院的患者均有现场目击者，导致不能满足进行Logistic回归分析条件)。本研究中CPR开始时间显著影响ROSC和存活出院的成功率，这与吴霄迪等[6]的研究一致。

本组资料显示首次肾上腺素注射时间与是否ROSC和存活出院均显著相关，即从患者心脏停搏到首次注射肾上腺素时间越短，ROSC和存活出院率越高。这与Donnino等[7]报道相似，其在一项研究中表明：在非除颤心律的心脏停搏住院患者中早期给予肾上腺素是更有可能自主循环恢复及神经功能恢复完全的存活出院。相关研究也表明，初始心律为可除颤心律的院内心脏停搏患者其ROSC率、出院存活率及出院神经功能良好率均较高[8]。两个表格的Logistic回归分析均表明，可除颤心律、除颤、首次除颤时间均是院内术后心脏停搏ROSC和存活出院的保护因素。众所周知，室颤目前唯一确切、有效的治疗方法就是尽快电除颤，及时的电除颤有利于恢复心脏的正常心律，对于恢复患者的血流动力学至关重要。Kang等[9]在一项为期7年对1 683例的院内心脏停搏的病例，其中纳入261例患者的前瞻性研究表明：对于院内心脏停搏后出现室颤的患者在3 min内予以电除颤，与良好的神经功能预后具有明显的统计学意义。但实际的临床工作中，除了监护室、急诊科和心内科等几个科室能够做到发现可除颤心律第一时间除颤外，其他科室往往因为各种原因无法作到尽快除颤，这也是目前临床实践中的亟需解决的问题。自动体外除颤仪由于其简便轻巧、使用方便于医院内合适地点的适当配置可有利于院内心脏停搏患者的早期除颤的启动。国外已有这方便的研究报道[10]，获得了较为积极肯定的效果。

术后各种原因导致的窒息是院内术后心脏停搏的其中一个重要病因，应加强术后呼吸道管理和护理。早期除颤是急救生存链的一个重要环节，院内术后心脏停搏后出现可除颤心律应该在第一时间尽快除颤，有利于患者的生存预后。由于院内术后心脏停搏的发生率相对较低，此次的入组样本量偏少，所以仍然有必要进行较大样本量或多中心合作的病例研究。