穴位贴敷与推拿手法治疗脑梗死后便秘疗效观察
2022-07-20果海姣刘甘露马晓旭马大勇刘文丽耿庆文
果海姣,刘甘露,马晓旭,苏 容,陈 程,马大勇,胡 哲,刘文丽,耿庆文
(1.北京中医药大学东直门医院神经内科,北京,100700;2.北京中医药大学研究生院,北京,100029)
便秘是指正常的排便形态改变,排便次数减少,排出过干过硬的粪便,且排便不畅,困难[1]。中风患者由于脑部损害,肢体活动能力下降,易出现便秘,而排便用力过度时会导致患者血压、颅压升高,诱发脑血管破裂、心肌梗死等,造成预后不良。陈晓虹等[2]认为便秘可以影响脑卒中患者的致残率、病死率等,因而在临床诊疗及护理中要特别重视中风后便秘的发现和处理。现代理论认为,推拿手法治疗可促进肠蠕动,增加其排便动力[3-4],并对胃肠蠕动的作用机理有直接和间接作用[5]。穴位贴敷神阙穴作用于腹部,可通畅经络和气血,调节脏腑功能,有助于胃肠道推进功能恢复。既往临床中经常应用穴位贴敷及推拿手法治疗脑梗死后便秘,具有一定疗效。为相对客观地评价穴位贴敷与推拿手法治疗脑梗死后便秘的临床疗效,本研究收集相关病例,进行回顾性、小样本、对照观察,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2018年10月-2021年8月医院脑病科一区收治住院的脑梗死患者,入选标准:①经头部CT或MRI检查确诊为脑梗死;②临床证实无肠道器质性病变或恶性肿瘤;③未出现严重并发症。且符合以下5项中的2项或2项以上者视为便秘:①排便次数减少,每周少于3次;②粪便半成型或呈腊肠样硬便;③排便费力,有排便不尽感;④排便需人工辅助(如用手指抠、按压盆腔);⑤排便需辅助开塞露。
符合上述条件者78例,分为三组:对照组、贴敷组和推拿组,其中,对照组患者22例,贴敷组患者31例,推拿组患者25例。三组患者的性别、年龄、自主排便能力、住院期间通便药应用情况等资料比较,差异无统计学意义,(P>0.05),见表1。
表1 三组一般资料比较
1.2 方法
三组均给予常规中西医治疗及护理,在此基础上:①推拿组[6]:给予腹部穴位推拿手法治疗,采用先指导患者排空膀胱之后取仰卧,暴露腹部,用右手掌顺时针和逆时针以脐部中心对腹部揉按各80次,并用双手拇指对两侧天枢穴、气海穴进行点压3 min,再用右手大鱼际从乙状结肠近端到远端推揉60次,力度从轻到重、由重到轻,1次/d。操作者前应剪指甲,按摩用力应均匀、柔和、有力(使腹部下陷1~2cm)、缓慢、持久,取穴准确,餐后0.5 h内不得按摩。②贴敷组:腹部按摩后0.5 h再实施中药穴位贴敷神阙穴治疗。中药用吴茱萸 10 g、白术 10 g、火麻仁 10 g、枳实 10 g、艾绒10 g、花椒10 g、龙眼肉10 g,打粉研磨,加入适量生姜汁、黄酒调匀后。将药膏贴敷于脐部穴位上,药膏贴敷2~4 h,1次/d,结束后将脐部清洗干净。连续治疗14 d[7-8]。以上方法7 d为1个疗程。③对照组:无其他干预。
1.3 观察指标
干预2周,每日观察三组患者的排便情况,于治疗第7和14天对比三组患者的排便频率。采用Barthel指数(BI)评价患者日常生活活动能力。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示,计量资料采用单因素方差分析,严重偏态分布或方差不齐资料采用非参数检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验或Fisher的精确检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后排便情况
治疗第一周,贴敷组排便频率高于同期的推拿组(P<0.05)和对照组(P<0.01),推拿组排便频率较对照组有升高趋势,见表2。治疗第二周,贴敷组排便频率高于同期的对照组(P<0.05)。见表3。三组治疗第二周排便频率较第一周均有升高趋势,见表4-5和6。
表2 三组患者治疗第一周排便频率比较(±s) 次
表2 三组患者治疗第一周排便频率比较(±s) 次
注:单因素方差分析,P=0.003;*与对照组相比,P<0.01,△与推拿组相比,P<0.05。
上限0.73 0.95 0.76例数22 31 25组别对照组贴敷组推拿组排便频率0.59±0.31 0.85±0.28*△0.67±0.22 95%CI下限0.46 0.74 0.58
表3 三组患者治疗第二周排便频率比较[M(P25,P75)] 次
表4 对照组治疗第一周与第二周排便频率比较(±s) 次
表4 对照组治疗第一周与第二周排便频率比较(±s) 次
时间第一周第二周排便频率0.59±0.31 0.73±0.25 95%CI下限0.46 0.62上限0.73 0.84
表5 贴敷组治疗第一周与第二周排便频率比较(±s) 次
表5 贴敷组治疗第一周与第二周排便频率比较(±s) 次
时间第一周第二周95%CI下限0.74 0.80排便频率0.85±0.28 0.93±0.36上限0.95 1.06
表6 推拿组治疗第一周与第二周排便频率比较[M(P25,P75)] 次
2.2 日常生活活动能力评价
三组患者出院BI较入院时均有升高趋势,见表7-8和9。
表7 对照组入院和出院时Barthel指数比较[M(P25,P75)]分
表8 贴敷组入院和出院时Barthel指数比较(±s) 分
表8 贴敷组入院和出院时Barthel指数比较(±s) 分
Barthel指数32.58±18.02 40.00±20.58时间入院出院95%CI下限25.97 32.45上限39.19 47.55
表9 推拿组患者出院Barthel指数比较[M(P25,P75)] 分
3 讨论
便秘是中风后常见并发症,发病率约为30%~60%[9]。且脑梗死后患者因肢体功能障碍长期卧床,活动量减少,导致胃肠道蠕动下降,更易引起便秘。据调查[10],脑梗死后长期卧床患者,出现便秘并发症的概率超过80%。患者大便干结,粪便长期处于干燥、硬结状态,可直接或间接导致肛门直肠疾病,如直肠炎、肛裂、痔等;患者排便费力,会导致再次发生脑血管意外和心肌梗死等,加重病情,对预后有不良影响[11]。近年研究[12-13]发现,中风后患者肠道菌群发生紊乱,紊乱的肠道菌群又与中风预后恶化相关,而便秘导致患者肠内毒素不能及时排出,不利于菌群恢复稳态,对中枢神经系统产生危害,加重病情。中医理论认为,中风后大便不通是痰热腑实证的特征性表现,患者腑气不通,浊毒淤积于肠腑,会上犯脑窍,加重病情,而通过促进患者排便,使腑气通畅,邪有出路,疾病才有转机[14]。
所以对脑梗死后便秘的预防和治疗非常重要。脑梗死患者发生便秘的原因常见有:①心理因素:脑梗多起病突然,患者自主神经絮乱,易紧张、恐惧[15],Wiesel等[16]在对神经系统疾病患者便秘的研究中发现,肠的活动与患者焦虑状态有很大关系。②脑梗后患者易需长期卧床,卧床使得活动减少,消耗能量减少,全身代谢降低,肠蠕动活动减弱,形成便秘。③摄入不足:脑梗患者大多为老年人,年龄因素加之病情的影响,导致消化功能降低,食欲减退,而吞咽障碍是脑梗患者常见症状之一,吞咽障碍严重影响患者进食,严重吞咽障碍患者需给予鼻饲饮食,流质食物中缺乏粗纤维成分,大便形成量减少而导致便秘。临床上使用的某些药物可引起胃肠不良反应,如抗生素、激素等,可致患者胃肠功能紊乱,引起便秘。西医多采用塞肛、灌肠或导泻等方法,不良反应较多,且停药后易复发,排便是人类的基本生理功能,是维持生命的必要条件。中医学认为,老年人脏腑功能渐衰中风后气血大亏,气血津枯、肠道干涩,泻下功能减弱且悲伤忧虑,情志不畅,气机郁滞,大肠传化功能失调形成便秘。
中药穴位敷贴联合腹部推拿手法治疗中风后便秘能取得较好的疗效[17-18],具有不良反应小、易操作、经济安全等特点,值得推广。其中神阙穴贴敷对脑梗死后便秘有较好的防治效果,能有效改善患者排便频率和生活质量,且安全性较好[19-21];腹部推拿能显著改善脑梗死等中枢神经系统疾病患者的肠运动次数,减少粪便水分的吸收,同时改善腹肌血液循环,增加腹肌力量,进而改善便秘症状[22]。本研究结果也显示脑梗死后便秘患者应用穴位贴敷和推拿疗法,与常规护理相比,能增加患者排便频率,改善便秘症状,尤其是穴位贴敷疗法效果更为显著。方中选用吴茱萸、艾绒、花椒、生姜汁,能温中散寒止痛,白术、龙眼肉可补养心神、益气健脾,枳实理气除痞、消食化积,火麻仁润肠通便,黄酒既能理气散结,又可帮助其他药物吸收扩散,诸药合用,能调理气机、补养津血、润肠通便。《难经》中指出脐为“五脏六腑之本,十二经络之根,呼吸之门,三焦之源”,早在《五十二病方》中即有肚脐填药的记载。神阙穴居脐中央,是任脉的重要穴位,而任脉为经之海,具有调节全身诸阴经经气的作用,任督二脉相通,故其经气通百脉,布五脏六腑。因此在脐部外敷药物,透过与五脏六腑、十二经脉、奇经八脉的联系,可速达病所,起到疏通经络,调节脏腑,泻热通便的作用。解剖学也证实了脐疗的科学性,脐部表皮角质层比较薄,且皮下无脂肪组织,加上脐部腹膜有丰富的静脉血管网,药物通过脐部可快速被吸收,且经皮肤吸收的药物极少通过肝脏,可最大发挥药物有效成分,直达肠道,弥补药物内治的不足[23-24]。因此,神阙穴药物敷贴作用于腹部,有助于调节脏腑功能,通畅经络和气血,有助于胃肠道推进功能恢复,进而使大便通畅。
腹部穴位推拿是历代医家在实践中积累总结的一种治疗脏腑疾病的手法,《理瀹骈文》记载:“后天之本在脾,调中者摩腹”,说明了腹部推拿手法在治疗胃肠道疾病方面的重要作用。腹部汇集了多种经脉,如任脉、肾经、胃经和脾经等,为气血生化之源、气机升降之枢,通过推拿刺激腹部经脉,发挥“经脉所过,主治所及”的作用,能够调和气血、调理气机、扶正祛邪,将机械外力作用于肠道,通过经络传导反射,能协调盆底肌功能,且顺时针、逆时针以脐部中心对腹部进行按揉,与大肠的生理解剖较为一致,可促进肠蠕动,使肠道传送有力,加速肠中糟粕排出,减轻便秘症状[25-27]。腹部按摩还可促进消化液分泌,减少肠道对水分的重吸收,使粪便软化易于排出[28]。此外,腹部大量穴位与通肠通便、化滞健脾相关。天枢穴属足阳明胃经,气血强盛,为大肠募穴,是大肠经气血的主要来源之处,《针灸甲乙经》中称之为“长溪”“谷门”,主疏调肠腑、理气行滞、消食,是腹部要穴,与胃肠道联系紧密,对肠腑具有双向调节作用[29],既能止泻,又能通便,是治疗肠胃疾病的常用穴。按压天枢穴可通调腑气,兴奋胃肠道平滑肌,促进胃肠运动,使水液下达,濡润肠道,软化粪便[30-31]。气海穴位于脐下,为“诸阴之海”,与冲脉同起胞宫,向后与督脉、足少阴之脉相并,同时任脉与足三阴、手三阴经相联系,是先天元气聚会之处,具有调气机、益元气、补肾虚、固精血等功效,按揉气海穴能够健运脾胃、生发阳气、通畅三焦,通调肠腑气机,促进排气排便[32]。
本研究亦显示应用推拿手法的患者,与常规护理措施相比,排便频率有改善趋势,三组患者治疗第二周排便频率较第一周均有升高趋势,且贴敷组、推拿组较对照组更高,说明随着干预时间延长,便秘改善效果更为明显,但以上差异并不显著,可能与样本量较小有关。且穴位贴敷、推拿等干预措施是在中医整体观念理论指导下施治,从多方面改善便秘症状,本研究为回顾性研究,观察指标有限,未能详细记录干预期间患者的大便性状、排便时间及胃肠道症状等,后期可开展随机、双盲、大样本的前瞻性对照研究,增加观察指标,从多角度深入探讨穴位贴敷和推拿手法对脑梗死后便秘的改善效果。
综上所述,穴位贴敷和推拿手法治疗脑梗死后便秘有一定疗效,其中穴位贴敷效果尤为显著,可增加脑梗死后便秘患者排便频率,促进排便恢复正常。
利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。