成人颞下颌关节强直及其继发畸形的分类与治疗

颞下颌关节强直（temporomandibular joint ankylosis，TMJA）是指由于一侧或双侧颞下颌关节发生病变，造成关节纤维性或骨性粘连，从而导致关节动度减小、张口受限的疾病

。目前，国内外关于TMJA 的分类方法大多是根据强直关节的局部解剖结构特点进行划分，但对成人患者TMJA 的术式选择以及继发牙颌面畸形矫治方案缺乏系统的指导意义，因此临床上难以通过这些分类指导医生对成人颞下颌关节进行真正的功能重建，限制了其应用。为探讨标准统一的分类方法，四川大学华西口腔医院正颌及关节外科经过近20 年的临床探索，建立了基于关节功能重建的新型成人关节强直分类方法，该方法不仅对强直关节区域的解剖特点进行分类，还依据强直患者继发牙颌面畸形的程度进行细分，从而实现精确指导成人TMJA临床诊疗方案的制定。

随着农业科研发展，农业科研管理也在不断创新。农业科研管理人员要实现新目标、取得新成就，就必须积极学习日新月异的理论知识，不断总结经验改善工作方法。基于农业科研管理系统的真实需求，采取符合现代研究新特点和新规律、面向新目标的管理机制和手段。

1 资料和方法

本研究为回顾性研究，研究已经过四川大学华西口腔医院医学伦理委员会审批（批准号：WCHSIRB-OT-2018-067），所有患者均签署知情同意书。

1.1 研究对象

从2016 年1 月至2020 年4 月就诊于四川大学华西口腔医院的成人颞下颌关节强直手术患者中选择病例，纳入标准为：①患者年龄≥18 岁；②具有术前以及术后7 ～28 d 完整影像学资料（头颅螺旋CT 重建、全景片），以及至少一次术后12 ～48 个月复查影像学资料（颅螺旋CT 重建、全景片）；③无影响关节强直预后的全身系统疾病。

舟曲县城位于白龙江河谷上游区，属于滑坡、泥石流高风险地域。2010年8月7日23时许，舟曲县发生特大山洪泥石流，给人民群众的生命财产造成严重损失。灾情发生后，党中央、国务院十分重视。按照国家防总的统一部署，结合“8·8”泥石流灾害，舟曲县启动了县城及周边地域山洪灾害防治监测预警系统的建设。

1.2 分类原则

本研究在总结临床经验的基础上从两个维度对患者关节强直的类型进行划分：①强直内侧髁突残留情况（condylar head preservation，C）：将影像学检查显示关节外侧强直，内侧髁突头部分残余的患者划分为“C+”；将关节区域完全骨融合强直，内侧无可保留髁突头残留的患者划分为“C-”；对于双侧关节强直患者，其中任意一侧关节有髁突残余，均划分为“C+”，若双侧髁突无残余，划分为“C-”；②牙颌面畸形情况（dentofacial deformities，D）：经面诊、专科检查与头影测量，患者未诊断出明显骨性错颌，划分为“D-”；经面诊、专科检查与头影测量，患者被诊断为骨性错颌，划分为“D+”。在以上分类原则下，入组患者根据其临床疾病表现和特点分为4 个亚类（图1）。

1.3 治疗方法

病例1，男，33 岁，外伤史30 年，诊断为左侧颞下颌关节强直继发颌骨不对称畸形。依据“CD”分类治疗原则分为“C-D+”亚类，对该患者行左侧颞下颌关节成形术解除强直，采用人工关节对左侧强直侧进行关节结构和功能重建，行上颌骨LefortⅠ型骨切开术旋转摆正上颌骨，行右侧下颌升支矢状劈开术旋转摆正下颌骨，行颏成形术前徙摆正颏部。术后CT 与正侧位X 片显示患者强直关节结构与功能均得以重建，继发颌骨不对称畸形也得以显著改善（图2）。

1.4 临床效果评价

（二）营造茶文化浓厚氛围。一是挖掘茶文化故事。在全区范围内采集有关永川秀芽的民间传说、民俗故事，结集成册，编排茶文化节目，深入百姓日常开展宣传。二是设立全民饮茶日。现场表演手工炒茶技艺，展示茶席、茶礼、茶艺、茶具及茶文化创意产品，邀请市民游客免费尝饮国内各地名茶及特色茶饮，普及全民饮茶理念，共享和谐健康生活。三是举办系列茶文化活动。由相关部门牵头，定期以茶为媒，开展茶事、茶艺活动，举办茶王赛、斗茶、品茶活动；通过摄影、书法、绘画、征文、短剧等多种形式宣传茶文化，在永川营造浓厚茶乡文化。

1.5 统计学分析

Sawhney 等

在1986 年对颞下颌关节强直进行解剖学分类，该分类依据强直骨球的大小范围将颞下颌关节强直分为4 型。作为最被广泛引用的关节强直分类方式，其主要优点是对手术时强直骨球切除范围有一定的临床指导意义。但是由于当时影像技术的限制，该分类对强直范围分区依据的是二维X 线断层片，因此难以客观反映关节强直在冠状位和水平断层的解剖特点。随着影像学技术的更新和发展，El-Hakim 等

提出了基于CT 扫描关节重建结果的强直分类，将强直范围和骨球大小的划分由二维拓展到三维，从而使医师能在各个层面更加准确判断强直关节的解剖特点，对医师术前评估手术风险与难度有更好的参考性。Xia 等

在以上分类的基础上进行改良，建立了基于CT 冠状位骨球不同特征的强直分类，将强直骨球在CT 上的影像学特点与其组织病理特点进行关联，并对不同分型的强直手术预后进行了相关性分析。以上分类的优点在于对强直骨球的病变特点描述更为精确，但其局限在于仍然只聚焦于TMJ 局部解剖结构改变，缺乏对关节强直完善临床方案制定的有效指导。He 等

在强直分类中强调了关节手术解除强直时对骨球内侧残留髁突的保留，该分类充分考虑了残留髁突改建潜能对关节结构与功能重建的影响，在评估患者病情、制定手术计划与后续治疗方案中有更好的指导作用。然而该方法未能涵盖成人关节强直患者继发不同程度颌骨畸形的临床特点与区别。

2 结 果

2.1 一般资料与分类

随访期间，6 例患者共8 侧关节（8/73，11.0%）出现术后关节区骨擦音；5 例患者共6 侧关节（6/73，8.2%）术后即刻出现面神经暂时损伤症状，术后1～3 个月神经功能均恢复；2 例患者共1 侧关节、1 侧口内切骨术区出现感染症状（2/73，2.7%），经术区冲洗及抗菌输液治疗后伤口均如期愈合。

关节强直解除术后3 ～7 d，患者开始坚持张口锻炼，术后1 个月、3 个月、6 个月随访，依据不同亚型的矫治原则持续随访12 ～48个月。术后关节改建与强直复发情况依据头颅螺旋CT断层和重建片与患者最大张口度（maximal mouth opening，MMO）评估。

2.2 治疗效果

病例2，男，53 岁，外伤史7 年，诊断为双侧颞下颌关节强直，不伴有牙颌畸形。依据“CD”分类治疗原则分为“C+D-”亚类，对该患者行双侧颞下颌关节外侧成形术解除强直，保留内侧残余髁突。术后CT 显示患者强直关节结构与功能均得以重建（图3）。

2.3 依据“CD”分类治疗颞下颌关节强直及其继发畸形典型病例

在新的分类下，颞下颌关节强直的矫治目标由原有单纯解除关节强直拓展到整个口颌功能区，总体概括为以下2 点：①解除强直，保留、重建关节结构和功能；②同期或分期矫治继发牙颌面畸形。不同“CD”分类的治疗方法如下：“C+”：采取关节外侧成形术（lateral arthroplasty，LAP），在解除强直的同时保留内侧残留髁突；“C-”：强直骨球较小，升支高度丧失不明显，行关节间隙成形解除强直；强直骨球较大，升支高度降低明显，解除强直后行关节重建。“D+”：同期或分期采用外科手段矫治继发牙颌面畸形。“D-”：术后进行正畸治疗改善咬合关系，口腔疾病对症治疗。

56 例患者按照不同“CD”亚分类进行治疗策略制定和实施。术后73 侧关节强直均顺利解除，在术后12 ～48 个月随访期间进行口腔专科检查及影像学复查，未见强直复发。患者治疗后远期随访（12 ～48 个月）平均最大张口度较术前显著增加，由（3.6 ± 3.2）mm 增 加 至（32.8 ± 5.4）mm（

＜0.001）。治疗前后影像学头影测量结果显示37 例“D+”亚分类患者治疗后颌骨畸形严重程度均得到完全矫正或缓解。

2.4 并发症

研究共纳入39 例单侧关节强直患者，17 例双侧关节强直患者，共56 例，73 侧强直关节。其中男性31 例，女性25 例，患者年龄19 ～69 岁，平均年龄为（36 ± 13）岁。依据“CD”分类法，“C+”：24 例，“C-”32 例；“D+”：19 例，“D-”：37 例。因此，56 例患者被分为4 个亚分类：19.6%（11 例）患者分为“C+D-”亚类；14.3%（8 例）患者分为“C-D-”亚类；23.2%（13 例）患者分为“C+D+”亚类；42.9%（24 例）患者分为“C-D+”亚类。

3 讨 论

成人TMJA 的治疗一直是颞下颌关节疾病治疗中的难点，主要是由于成人TMJA 常伴发牙颌面畸形，需要综合运用多种术式才能达到理想的颞下颌关节功能重建目标，对临床医师手术方案的制订提出了巨大的挑战。目前国内外已有的颞下颌关节强直分类方法各有优势，同时也都存在着一定的局限性。

采用Graphpad Prism8 统计作图软件进行统计分析，测量数据采用均数标准差表示，采用配对

检验统计分析不同治疗策略前后MMO 变化，双侧

＜0.05 为差异有统计学意义。

综上所述，DCS理念用于高原严重腹部创伤救治，可以明显降低患者的术后并发症发生率和病死率，临床效果显著，值得推广应用。

笔者根据四川大学华西口腔医院正颌及关节外科近20 年对颞下颌关节强直患者的治疗经验

，在国内外上述分类方法的基础上，提出了基于颞下颌关节功能重建的成人关节强直分类法——“CD”分类法。针对“C+”型的患者，为了充分利用强直内侧残余髁状突的改建潜能，对强直侧施以LAP。大量研究表明

，手术过程仅对外侧强直的骨球进行切除，保留内侧残余的髁突，具有以下优势：①保留的髁突与关节盘，将关节窝与强直去除后的骨创面进行有效间隔，可以一定程度上减小强直复发的几率；②残余髁突的保留可以维持患侧关节结构与下颌升支的原高度，避免异位取骨进行关节再造，显著减少了患者的手术创伤和医疗负担。随着张口锻炼与进食等活动，可最大化发挥残留髁突的生理功能，达到关节功能的良好恢复。对于“C-”分型的患者，如果强直骨球较小，去除骨球后升支高度丧失不明显，可行关节间隙成形术，解除强直，恢复张口

。对于强直骨球较大的患者，去除骨球后常伴随患侧下颌骨升支高度丧失，造成咬合紊乱的加剧，此时则需考虑行颞下颌关节重建术

。在以往不同学者报道中，颞下颌关节重建可有多种术式选择，包括：肋骨肋软骨移植

、强直骨球原位移植

、牵张成骨重建关节

以及人工颞下颌关节置换

。对于不同的患者，外科医师应该综合判断，评估最适合的关节重建方式，评估因素应包括患者关节强直的范围、是否为复发患者以及是否伴发颌骨畸形等。另外，同一例患者往往具有不止一种方案可供选择，这时也应当将患者对开辟第二术区的接受度、对治疗周期的预期以及患者的经济情况等列入考量因素。

“CD”分类法将以往分类涵盖的疾病区域由关节局部拓展到整个口颌功能区，便于系统理解和记忆。临床医师依据此分类综合考虑患者强直区域特点与牙颌面畸形情况，可快速制定强直治疗方案，简化了整体诊疗流程，使关节强直临床诊疗更加规范化。然而，“CD”分类法仍存在一定局限性，目前仅限于指导成人强直患者的临床诊疗，儿童患者由于仍处于生长发育期，治疗方案更为复杂，该分类尚不足以应用于儿童患者。希望未来“CD”分类法经过不断地改进和完善，能够得到更多临床医师的应用，在颞下颌关节强直关节功能重建过程中发挥重要作用。

①治愈：经治疗后，耳痛、流脓等症状、体征均消失，炎症消退，处于干耳状态，听力恢复正常水平。②显效：耳痛、流脓等症状、体征显著减轻，鼓室潮红，耳内无分泌物，听力显著改善。③有效：耳痛、流脓等症状、体征有所改善，耳内仍有一定量的分泌物，听力有所好转。④无效：耳痛、流脓等症状、体征无改善，听力无改善，甚至加重。

【

】 Wang RY collected, measured, analyzed the data and wrote the article. Jiang N, Cao PY, Liu Y, Zhu SS, Bi RY revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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