以患者需求为导向的阶段性干预在改善血液透析患者动静脉内瘘管理中的应用

何二灵，邓善妮，周爱花

目前，慢性肾脏病尚无有效的治疗手段，终末期须行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）［1］。为使MHD 进行得更加顺利，需构建良好且长期可用的血管通路。其中，动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）具有便捷、使用寿命长、安全且血流丰富等优势［2］，属临床中首选的透析治疗手段，但伴随AVF 于临床中广泛使用以及患者生存期延长而长期反复使用，其并发症问题日渐增多［3］，严重阻碍MHD 顺利进行。AVF 成为MHD 患者并发症率、死亡率以及医疗费用增加的重要因素［4］。因此，医务人员应积极探索改善血液透析患者的AVF 管理效果及措施。有研究表明MHD 过程中强化AVF管理可有效预防并发症的发生［5］，但血液透析患者只有在医院透析才可接受专业护理，出院后均须AVF 自我护理。为提高血液透析患者的AVF 管理质量以及探究以患者需求为导向的阶段性干预在改善血液透析患者动静脉内瘘管理中的应用效果，对海南西部中心医院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107 例血液透析患者临床资料进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据纳入和排除标准对海南西部中心医院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107例血液透析患者临床资料进行回顾性分析，依据患者入院时间顺序及干预方式进行分组，即2019 年1月至2020 年1 月采用常规护理干预方式的患者为对照组（51 例），2020 年2 月至2021 年1 月采用以患者需求为导向的阶段性干预的患者为研究组（56例）。研究组和对照组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 研究组和对照组患者的临床资料比较［例（%）］

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：①AVF 术后血液透析时间≥6 个月，且具有独立自主能力；②每周规律透析；③AVF 术前血小板计数、凝血指标正常；④AVF 为上肢前臂、侧支血管；⑤依从性良好，意识清醒，配合随访调查，具有一定理解和表达能力，临床资料完整。（2）排除标准：①合并其他系统性疾病，存在其他器官功能障碍、恶液质等；②伴有恶性肿瘤；③长期卧床；④为红斑狼疮性肾脏病；⑤存在皮肤病史；⑥术前有服用抗凝或抗血小板药物史；⑦存在视听、意识、认知障碍或精神、心理疾病。

1.3 方法 （1）对照组。行常规护理，包括术前疾病常识宣教、提供舒适就医环境及日常饮食、作息、用药指导，住院期间与患者保持良好沟通，进行常规心理疏导，出院时告知注意事项及日常护理方式。（2）研究组。采用以患者需求为导向的阶段性护理干预，首先采用座谈会、患者需求调查、总结以往护理经验等形式，了解患者生理、心理、社会、文化需求。经归纳总结后得出大部分患者存在以下需求：疾病知识方面教育、心理辅导、术前术后注意事项、术后疼痛缓解方式、不良反应预防、术后支持等。最终，依据患者需求开展以下护理工作。①术前准备阶段。向患者进行入院宣教并介绍医护人员、医院制度及环境，对患者基本信息、疾病知识掌握程度做初步了解，通过问卷方式获取患者需求，基于此制定具体干预措施；因考虑到患者多为年龄较大、认知程度存在差异、学历水平差距较大等因素，故采用个性化疾病常识宣教措施，如借助图文宣传资料帮助患者及其家属了解AVF 的基本知识，告知AVF 基本优势、注意事项、配合事项、建立过程及日常护理常识等；依据患者需求及实际情况选取AVF 血管建立处，并对该处血管充盈度进行检查。②AVF 建立阶段。依据患者需求及实际情况在所选择的血管处建立AVF，行改良扣眼穿刺法，与动静脉穿刺点距离5 cm，且动脉穿刺点与内瘘吻合口大于5 cm；初次使用瘘管时须评估其长度及侧支血管情况，行固定三点进针法先穿刺静脉，进针角呈40°，紧贴血管壁刺入血管，回血后迅速压低针柄0.2～1 cm，平行轻推穿刺针后采用透明无菌覆贴及胶布交叉固定。③AVF 术后阶段。根据患者需求择一舒适体位嘱其平卧6～24 h，术肢平置于一侧，切勿负重受压且须穿宽大衣袖上衣；为避免并发高位内瘘闭塞，嘱患者术肢切勿注射输液、抽输血或测量血压等，切勿弯曲、下垂、以该侧卧位；为预防术肢肿胀，于术肢手背、指缝处涂敷喜辽妥，遵医嘱用抗生素及抗凝药物；定期观察术肢是否存在血肿、渗血、手指麻木、疼痛等情况，触摸静脉评估血管通畅情况并听诊血管杂音情况；同时制定患者需求沟通表，由责任护士每日与患者沟通记录，了解患者心理情况及对环境、护理的需求，定时评估患者需求并及时改进护理服务方案，针对存在严重焦虑、紧张甚至抑郁的患者采用介绍既往成功案例，邀请身体状态良好的出院病友进行分享，对住院患者予以鼓励，增加患者治疗、康复的信心，促其勇敢面对治疗与生活。④功能锻炼阶段。于AVF 建立1 周后，指导患者术侧手指屈伸锻炼，而后轻握拳旋腕、抬高上肢进行双手梳头运动，10 min/次，便于促进血管扩张、增厚静脉管壁。⑤随访阶段。该阶段患者的需求有出院后长期随诊、AVF 延续性自我管理指导等，采用电话通信、社交平台等方式随访，反复强调内瘘保护注意事项，包括透析后正确按压止血部位及时长、如何预防堵塞、如何判断高位AVF是否通畅、异常状况应急处置措施等；嘱患者注意定期清洁AVF 处、透析日AVF 术肢尽量不沾水、透析后24 h 温湿敷局部、洗澡时注意保护针眼防止感染等。

1.4 观察指标 （1）自我护理能力。采用自制的自我护理效能表评定2 组患者干预前后的自我护理能力，量表由自我意识、自我责任感、自我护理技能、疾病知识掌握4 个方面共43 个条目组成，每个条目分值0～4 分，共计172 分。评分越高表示患者自我护理能力越强。（2）并发症。统计2 组患者的血管通路感染、内瘘狭窄、闭塞、栓塞、皮下血肿、血管瘤发生情况。（3）负面情绪。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价患者护理前后的负面情绪。SAS 量表满分100 分，分数越高表示焦虑程度越严重，≥70 分为重度焦虑，60～69 分为中度焦虑，50～59 分为轻度焦虑，＜50 分为正常；SDS 量表满分80 分，分数越高代表抑郁程度越严重，53～59 分为轻度抑郁，60～69 分为中度抑郁，70～80 分为重度抑郁。（4）满意度。采取医院自制的满意度评价量表评价2 组患者干预后的护理满意度，干预后由患者本人填写，总分100 分，≥90 分为满意，60～89 分为较满意，＜60 分为不满意，满意度=（满意+较满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以百分比（%）表示，行χ²检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组和对照组患者干预前后自我护理能力比较 干预前2 组患者的自我护理效能评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后2 组患者的自我护理效能评分均有明显改善，且研究组患者的自我护理效能各维度评分均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组和对照组患者干预前后自我护理能力比较（分，± s）

表2 研究组和对照组患者干预前后自我护理能力比较（分，± s）

注：与干预前比较aP＜0.05

组别例数自我意识干预前12.13±3.88 12.25±4.01 0.157 0.875干预后21.13±3.45a 16.57±4.95a 5.568＜0.01自我责任心干预前9.52±2.87 9.86±3.16 0.583 0.561干预后16.69±2.63a 13.10±3.05a 6.536＜0.01自我护理技能干预前16.13±3.34 16.31±3.31 0.280 0.780干预后27.48±4.53a 22.47±4.36a 5.817＜0.01疾病知识掌握度干预前31.89±4.52 32.37±4.25 0.564 0.574干预后51.47±6.87a 42.27±7.05a 6.833＜0.01研究组对照组t 值P 值干预后116.77±9.48a 94.41±10.02a 11.859＜0.01 56 51总评分干预前69.67±8.79 70.79±8.31 0.676 0.501

2.2 干预后研究组和对照组患者并发症发生情况比较 干预后研究组患者的并发症发生率为10.71%（6/56），显著低于对照组的35.29%（18/51），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预后研究组和对照组患者并发症发生情况比较［例（%）］

2.3 研究组和对照组患者干预前后SDS 量表、SAS量表评分比较 干预前2 组患者的SDS 量表、SAS量表评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后2 组患者的SDS 量表、SAS 量表评分均明显降低，组内比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；同时研究组患者的SDS 量表、SAS 量表评分均明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组和对照组患者干预前后SDS 量表、SAS 量表评分比较（分，± s）

表4 研究组和对照组患者干预前后SDS 量表、SAS 量表评分比较（分，± s）

注：与干预前比较aP＜0.05。SDS 为抑郁自评量表；SAS 为焦虑自评量表

组别研究组对照组t 值P 值例数56 51 SDS干预前60.85±3.73 60.43±3.62 0.590 0.556干预后53.11±3.26a 56.26±3.82a 4.566＜0.01干预后49.16±3.86a 51.35±3.97a 2.888 0.005 SAS干预前65.45±5.60 65.23±5.36 0.208 0.836

2.4 干预后研究组和对照组患者护理满意度比较 干预后2 组患者的护理满意度组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预后研究组和对照组患者护理满意度比较［例（%）］

3 讨论

据统计，我国慢性肾脏病发病率已超10%，患者人数超过1 亿［6］。MHD 是慢性肾脏病终末期主要治疗手段，但MHD 血流量需求大，一般浅表静脉无法满足其要求［7］。Brescia 和Cimino 等［8］于1966年首次成功建立AVF，将人体桡动脉与头静脉于皮下吻合，满足了MHD 所需血量。同时，AVF 是目前公认的MHD 最佳通路［9］，但因患者对其高度依赖、使用频繁，且多数患者缺乏自我护理能力，易造成AVF 出现多种并发症［10］，严重影响患者生存质量以及治疗效果。有研究指出，MHD 治疗的前2 年，因透析通路并发症所致入院率高于70%，是终末期肾脏病住院患者人数的1/5 左右［11］。管理好AVF，使其功能正常且耐用，保持其通畅及足够血流量，避免相关并发症发生，与每位MHD 患者生存质量密切相关。以患者需求为导向的阶段性干预，是以患者为中心，依据护理对象需求以及所处的护理阶段，设计干预方案并贯穿整个护理过程所进行的护理干预［12］。

本研究结果显示，研究组患者干预后自我护理能力、SDS 量表及SAS 量表评分改善情况、护理满意度显著优于对照组患者，并发症发生率显著低于对照组，说明以患者需求为导向的阶段性干预，在改善血液透析患者的AVF 管理中，能够使患者更加了解AVF 相关知识及自我护理能力，促进其尽早积极参与到AVF 自我护理过程中，使患者对有AVF生活的信心和勇气得到增强，提升其对AVF 的适应水平，减轻其焦虑、抑郁情绪，进而改善其生活质量，提升患者对医护人员的满意度。以患者需求为导向的阶段性干预模式依据患者需求展开多种创新服务，充分展示了护理服务理念的转变［13］。以患者需求为中心设计不同阶段的护理方案，贯穿于整个干预过程，细化、明确工作流程及质量标准，使护理工作有章可循，为护理服务及时、规范、主动性提供保障，同时亦可加强其科学性、严谨性，为患者提供了全程无缝隙护理，真正实现了护理工作“三贴近（贴近患者、贴近临床、贴近社会）”［14］；护理人员细致全面地掌握患者病情变化，将基础、专科护理相融合，再通过术前、中、后及出院后分阶段对患者进行有效的指导、护理，既保障了医疗安全，又使护理工作质量得到改进［15］；患者在AVF 术前至术后6 个月瘘成熟期存在不同的心理需求，应采取不同的应对方式，以患者需求为指导，在护理干预中突出细节、循序、分阶段护理以及患者自我管理能力的培养，着重患者心理护理、自我管理意识的养成，促进良性护患关系，提升患者满意度；通过病友间相互鼓励等方式强化患者心理干预，消除其不良情绪并树立治疗、康复的信心；同时于具体实操中确保手部卫生，遵守无菌操作规程，于源头建立无菌执行屏障，降低感染发生率。

综上所述，以患者需求为导向的阶段性干预，在改善血液透析患者AVF 管理中能够增强患者的自我护理能力，减少并发症发生率，改善抑郁、焦虑情绪，并提高护理满意度。