早期食管癌患者内镜下黏膜剥离术后延迟性出血的危险因素分析

丁 娟 曹名波 马志杰

食管癌在临床较为常见，若能在早期接受内镜手术治疗，患者5年生存率可达85%[1]。内镜下黏膜剥离术(ESD)相比传统手术，该术式更加微创，病灶清除率更高，患者术后恢复更好[2]。ESD治疗早期食管癌效果确切，但易引发延迟性出血，一旦发生后处理难度较大，是目前临床医师亟需解决的棘手问题之一[3]。鉴于此，本研究进一步探讨ESD治疗早期食管癌术后延迟性出血的高危因素。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年6月我院收治的早期食管癌患者216例临床资料。其中男性124例，女性92例；年龄43～78岁，平均年龄(59.69±5.28)岁；体重41～89 kg，平均体重(70.76±4.89)kg；基础疾病：49例高血压，64例糖尿病，33例心血管疾病；病灶位置：食管上段31例，中段129例，下段56例。纳入标准：①符合《中国早期食管癌筛查专家共识意见(2019年)》[4]诊断标准；②均经病理检查确诊；③具有ESD术指征；④临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性病变；②存在视听障碍或精神疾病；③合并消化道其他肿瘤；④已出现远处转移。

1.2 方法

所有入选者均顺利完成ESD治疗，术后对患者进行随访，根据患者是否发生延迟性出血分为发生组与未发生组。延迟性出血判断标准：ESD术后30 d内出现黑便、血便、呕血，血红蛋白下降≥20 g/l，需要进行内镜检查或内镜止血治疗。统计两组临床资料，包括：性别、年龄、基础疾病、肿瘤位置、肿瘤直径、术中出血、术中使用肾上腺素、病理分类、抗凝或抗血小板药物使用史，分析早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的危险因素。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 延迟性出血发生情况

216例早期食管癌患者经ESD治疗后，20例发生延迟性出血，发生率为9.26%(20/216)。

2.2 单因素

发生组年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)占比均高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、基础疾病、肿瘤位置、术中使用肾上腺素、病理分类、抗凝或抗血小板药物使用史等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的单因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回归分析：年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)是早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)，见表2。

表2 早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的多因素分析

3 讨论

早期食管癌发病机制较为复杂，具体病机至今尚未完全明确，临床治疗以手术为主，在早期切除病变组织，大部分患者能够获得理想预后[5]。传统开放性手术为常用术式，但存在创伤大、并发症多等弊端，微创成为外科手术的发展方向。ESD为微创手术的代表术式，逐渐用于临床，并展现出一定优势，其治疗效果已获得多方认可，但该术式引起的穿孔、术后延迟性出血等并发症也不容忽视[6]。ESD术中出血能够得到及时处理，而术后延迟性出血的治疗则相对困难，对ESD手术效果影响较大，治疗不及时甚至会出现大出血，威胁患者生命[7]。

ESD术后延迟性出血危害性较大，对患者预后及术后恢复均会造成不良影响，而其发生受多方面因素影响，全面分析影响因素，针对危险因素制定预防措施是改善患者预后的关键[8]。本研究结果显示，216例早期食管癌患者经ESD治疗后，发生20例延迟性出血，发生率为9.26%；发生组年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)占比均高于未发生组；Logistic回归分析：年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)是早期食管癌患者ESD术后延迟性出血的独立危险因素。表明早期食管癌患者ESD术后易发生延迟性出血，年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)是其独立危险因素，临床需予以高度重视。分析其原因为：①随着年龄增长，老年患者血管壁弹性降低、血管硬化明显；加之老年患者组织修复能力明显减弱，创面愈合速度慢，极易发生延迟性出血[9]。②肿瘤直径越大术中操作难度也随之增加，切除的范围也较大，大面积创面术后愈合更慢，而食管壁菲薄，黏膜层具有丰富的血供，术后延迟性出血发生风险更高[10]。③术中出血导致术后延迟性出血增加可能与术中止血不彻底有关，术中出血点未能完全止血，术后会出现隐性出血，干预不及时出血量将不断增加[11]。④肿瘤浸润深度越深，恶性程度越高，术中剔除难度也就越大，切除病灶时切除深度过深也会增加术中出血概率，故浸润越深术后延迟性出血发生风险越高[12]。早期食管癌患者进行ESD治疗术前应进行延迟性出血的风险评估，术中出操作需谨慎，对出血点需止血完全，尤其对于浸润至3M病灶的切除及创面止血，以降低延迟性出血的发生。

综上所述，早期食管癌患者ESD术后延迟性出血发生率较高，主要受年龄≥60岁、肿瘤直径≥3 cm、术中出血、浸润深度(M3)等因素影响，术前应进行风险评估，术中处理好创面，术后合理使用抗血小板药物，以降低延迟性出血发生，改善患者预后。