神经科医护人员对脑卒中认知障碍管理知识及行为的调查分析

陆 银，吴春燕，车彦军，于 美

(靖江市人民医院：1.神经外科；2.护理部，江苏 靖江 214500)

脑卒中认知功能障碍(PSCI)是指由脑卒中直接引起或与之密切相关的认知障碍，是脑卒中常见并发症，也是脑卒中患者发生残疾和死亡的主要原因[1-3]。根据认知障碍的严重程度，PSCI分为卒中后非痴呆(PSCIND)和卒中后痴呆(PSD)，然而限于目前医学的发展，一旦发展至PSD阶段则无特效方法治疗。PSCI的发生不仅严重影响患者的临床预后及生活质量，也给家庭、社会带来了沉重的负担[4]。研究表明，医护人员基于循证和最佳证据，结合临床实际对患者实施早期系统的管理有助于减少并发症，改善临床结局[5-6]。本研究在前期基于循证构建的PSCI管理的最佳证据[7]基础上，制定医护人员对脑卒中认知障碍患者管理知识和行为调查问卷，调查江苏省苏南、苏中、苏北3家收治PSCI患者的三级综合性医院的神经内外科医护人员对于PSCI患者管理知识和行为掌握现况，并分析影响医护人员对PSCI患者管理知识和行为水平因素，为临床管理者制定适于临床实践的PSCI患者管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1调查对象 采用便利抽样法，对江苏省苏南、苏中、苏北3家收治PSCI患者的三级综合性医院的神经内外科医护人员进行调查。纳入标准：神经内科或神经外科工作，且管理过PSCI患者的医护人员；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：未取得执业护士资质或执业医师资质的人员；近1年离开本专科超过3个月的人员；轮转、进修人员。

1.1.2样本量估计 参照国内外PSCI相关最新实践指南[4,8-10]及前期构建的PSCI患者管理最佳证据[7]，收集包括筛查与评估、诊断、临床表现、治疗、预防5个方面的PSCI患者管理内容，共计23个条目。样本选取总条目数的5～10倍，考虑10%的无效问卷[11]，本研究便利选取163名满足纳入、排除标准的医护人员作为调查对象。

1.2调查方法

1.2.1调查工具 基于文献回顾和前期研究，自行设计医护人员对脑卒中认知障碍患者管理知识和行为调查问卷。调查表共分为3个部分，第一部分为医护人员一般资料，内容涵盖研究对象的工作医院、医院级别、年龄、性别、职称、学历、专科年限、参加PSCI培训经历等；第二部分和第三部分分别是PSCI患者管理知识和行为调查问卷，内容涉及PSCI筛查与评估、诊断、临床表现、治疗、预防5个方面。知识问卷共13个条目、行为问卷共10个条目。知识问卷部分，每个条目选对计1分，选错不得分，总分13分；行为问卷得分采用Likert-5级法，“从不”到“总是”分别计0～4分，总分40分。两部分问卷总分53分。得分越高，表示医护人员PSCI患者管理知识及行为水平越高，管理越规范。此次研究将不足标准化最高分数的60%判定为较差；将标准化最高分数的60%～80%判定为一般；将超过标准化最高分数的80%，判定为较好。

正式调查前，邀请神经科临床医学专家和护理专家各2名，循证护理专家1名针对问卷进行审核与调适。抽取4名医生、4名护士进行预调查，根据预调查结果对问卷进行修改完善。

1.2.2调查方法 本研究通过第三方网络平台“问卷星”，以发送二维码的方式进行线上匿名调查。“问卷星”调查不受时间、空间的约束，也可确保问卷的完整性和结果的客观性。研究开始前，研究者将研究目的及方法告知各医院神经科主任及护士长，征求同意后，逐级发送二维码。调查对象只需通过扫描二维码，完成所有回答后点击“提交”即可。

2 结 果

本次研究共发放问卷163份，回收有效问卷135份，有效回收率为82.82%。

2.1医护人员知识和行为得分情况 本次调查中，65.93%的调查对象对PSCI患者管理的知识得分较差，较好的仅占1.48%；13.33%的调查对象行为得分较差，行为得分较好占40.00%，具体得分见表1。

表1 医护人员管理知识和行为得分情况

2.2管理知识各维度得分情况 各维度标准化得分情况按照得分均值从高到低依次为预防、治疗、诊断、筛查与评估、临床表现。各维度得分见表2。

表2 管理知识各维度得分情况

2.3不同特征医护人员对PSCI患者管理知识和行为得分的单因素分析 不同医院级别、有无接受相关培训间医护人员对PSCI患者管理知识和行为的得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，不同专科年限、职称间医护人员对PSCI患者管理行为的得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其他见表3。

2.4医护人员对PSCI患者管理知识和行为得分的多因素分析 分别以医护人员的知识得分和行为得分为因变量，对单因素分析中有统计学意义的自变量进行多元逐步logistic 回归分析，结果显示，在知识回归方程中，医院级别和接受PSCI患者管理相关培训是影响因素[相关系数(R2)=0.302，P<0.05] ；在行为回归方程中，接受PSCI患者管理相关培训、专科年限是影响因素(R2=0.435，P<0.05)。自变量赋值方式见表4，分析结果见表5。

表5 医护人员对PSCI患者管理知识和行为的logistic

3 讨 论

3.1临床管理者及医护人员应重视PSCI患者管理 PSCI是脑卒中复发的独立因素，复发性脑卒中又会增加PSCI的风险，使原PSCI进一步恶化[12]。早期有效干预可尽早发现PSCIND，防止不可逆PSD的发生。国内外关于医护人员、患者及其照顾者对脑卒中常见并发症，如运动障碍[13]、失语[14]、吞咽障碍[15-16]、抑郁[17-18]等认知及行为调查已有较多研究，而相较于上述显而易见的卒中后功能障碍，认知受损整体发病率高，却常常受到人们的忽视[19]，部分患者在脑卒中后身体机能完全恢复，却往往因认知障碍而无法回归正常生活。本次调查中，20.74%的调查对象从未接受过PSCI患者管理相关培训；条目“管理PSCI患者的主要依据”中，超三成的医护人员回答主要依据临床经验对患者进行管理，说明PSCI患者管理尚未受到临床医护人员的足够重视。搜索国内外各大数据库，目前关于PSCI患者管理研究较少，针对医护人员PSCI患者管理认知及行为相关研究则更少。因此，医院管理者及医护人员均应提高对PSCI患者规范化管理的重视，增加PSCI患者管理相关的基础研究。

3.2临床医护人员PSCI患者管理相关知识和行为的现状分析

3.2.1医护人员对PSCI患者管理相关知识水平较低 医护人员的知识水平是提供优质医疗护理服务、改善患者预后的基础。由表2可知，医护人员知识得分平均分为(7.01±1.50)分，整体处于较低水平，低于刘杨杨等[20]研究，可能与本研究中调查对象既有来源于三级甲等医院又有来源于三级乙等医院有关。从知识得分各维度看，医护人员对于PSCI患者筛查时机正确率得分最低，PSCI预防相关知识得分最高。表明大多数医护人员知晓可加重认知障碍的相关因素，但对于患者入院后需提供的认知评估及筛查方面的知识较为欠缺。条目“认知功能应在入院后多长时间内给予筛查”，84.44%的医护人员认为应在入院后24 h内给予筛查，仅4.44%的医护人员认为在48 h内给予筛查。认知筛查是尽早发现PSCI并提供有效干预的重要举措[21]，2015版加拿大《卒中最佳实践建议:急性住院病人卒中护理指南》[22]指出，跨专业团队应在入院后48 h内对患者进行包括认知功能在内的全面评估，说明目前临床实践与指南还存在一定差距。

3.2.2PSCI患者管理相关行为水平有待提高 医护人员的行为水平是医疗管理质量的决定要素。本研究中，医护人员行为得分整体平均分占标准化得分的76.88%，整体处于中等水平，与既往研究结果一致[20]。从问卷各条目得分看，“对每例脑卒中患者行认知筛查”条目得分最低，仅28.89%医护人员回答“总是”，31.11%的医护人员回答“很少”，提示认知功能筛查在临床管理中未列入常规评估项目，未受到足够重视。美国[9]、英国[23]、澳大利亚[10]等脑卒中相关指南均指出，应对所有入院患者实施认知筛查，同时对于存在认知障碍患者应使用相应功能的标准化评估工具给予进一步评估。本研究中，对于条目“对PSCI患者行进一步标准化功能评估”，37.78%的医护人员回答“很少”，仅17.78%的医护人员回答“总是”。说明目前临床管理与循证、临床实践与指南还有较大差距，PSCI患者管理相关行为水平亟须提高。

3.3PSCI患者管理知识和行为水平相关因素分析

3.3.1三级甲等医院医护人员知识和行为水平相对较高 本研究将三级甲等与三级乙等医护人员知识及行为水平进行比较，结果显示三级甲等医院医护人员的知识水平均高于三级乙等医院，差异有统计学意义(P<0.05)，而行为水平尽管高于三级乙等医院，但差异无统计学意义(P>0.05)。一方面，可能与三级甲等医院医护人员接受PSCI患者管理相关培训机会更多有关；另一方面，可能与三级甲等医院专科人才更集中，专科研究更深入，医患比、护患比更合理，专科发展更前沿，临床管理者制定专科制度、规范更及时完善有关，为临床医护人员临床管理提供了可靠依据，其专科知识水平整体较高。研究显示，综合考量工资薪酬、发展前景、晋升机遇等，临床医学生毕业后更倾向于到高等发达地区及综合性三级甲等医院就业[24]。随着循证医学及医联体的发展，三级乙等医院可通过交流、学习、进修等形式向上级医院取经，实现专科同质化发展。同时，政府应加强政策倾斜，鼓励医学生及优秀医学人才加入基层医疗机构，缩小基层医院与大型综合性医院差距，助力基层卫生事业的发展。

3.3.2开展PSCI患者管理相关培训可提升医护人员知识及行为水平 本研究结果显示，接受PSCI患者管理培训对于提升知识及行为水平均具有积极作用，提示医院管理者可通过加强PSCI患者管理相关知识的培训提升医护人员PSCI患者管理水平。logistic回归分析结果显示，与未接受PSCI患者管理相关培训的医护人员相比，接受过相关培训的医护人员知识及行为水平明显提高，与刘杨杨等[20]研究结果一致。本研究中，回答“未接受过相关培训”的医护人员中，46.24%人员回答“从未听说过相关培训”，21.43%回答“因医护人员少、患者病情重、没有时间和精力参加相关培训”。提示：一方面医院管理者应强化培训体系，增加PSCI患者管理的相关培训；另一方面，医院应通过合理人力配置、薪酬晋升等政策倾斜，切实减轻临床一线医护人员的工作负担，降低职业倦怠感，进而促使医护人员开展规范实践活动，提升PSCI患者管理水平。

3.3.3专科年限与医护人员PSCI患者管理行为水平呈正相关 本研究结果显示，专科年限仅与医护人员PSCI患者管理行为水平呈正相关(P<0.05)，而知识水平尽管随着专科年限的增长有一定程度的提升，但差异无统计学意义(P>0.05)，与王清等[13]研究结果有所不同。可能与医院人员在执行医疗护理时，主要依据医院管理规范、制度，达到同质化标准化管理。随着工作年限的增加，专科经验及专业知识更加丰富，医护人员行为水平不断提升；而对于专科知识水平，临床医护人员更多的是根据医院专科管理制度进行统一管理，能够自行查阅相关论文、指南的医护人员相对较少。本次研究中，51.11%的医护人员回答“主要依据医院规章制度进行管理”，34.08%医护人员回答“主要依据临床经验进行管理”，14.81%医护人员回答“主要通过查阅文献、指南进行临床实践”。一方面说明了规章制度对于临床实践的重要性；另一方面也说明了临床PSCI患者管理仍存在许多管理缺陷。因此，临床工作中，临床管理者需根据最新指南及时更新各项制度、流程供临床参考，另外也需为医护人员主动学习制定激励措施，如提供学习机会、改善学习的方式、增加医护人员的人力等，促使医护人员有时间、有精力、有途径开展学习、主动更新知识，便于更好地服务临床。

2016年《脑卒中综合防治工作方案》[25]指出应需构建脑卒中预防、筛查、干预、治疗、康复全程管理，深化脑卒中防治体系建设，认知障碍作为脑卒中常见并发症，其早期高效管理势在必行。此次研究结果表明，临床医护人员对PSCI患者管理相关知识掌握不足，行为水平有待提高，提示临床管理者应深入了解医护人员对PSCI患者管理相关知识掌握情况及行为依从性，并查找障碍因素，基于循证和最佳证据，制定更科学、完善的PSCI患者管理制度，以便更好地为临床实践提供指导，促进患者康复。然而，本次研究仅调查了江苏省3所综合性医院，样本数量少，不能完全代表神经科医护人员对PSCI患者管理的知识和行为水平，未来将扩大样本量，进行大样本多中心研究。