老年抑郁患者认知融合与生命意义感及抑郁的相关性调查研究

刘 娇，黄 鑫，杨 光，王俊杰，黎雪梅

(重庆医科大学附属第一医院精神科，重庆 400016)

根据2021年7月第七次全国普查数据统计显示，截至2020年11月1日，全国60周岁及以上人口占18.7%,比过去10年上升5.44%[1]，而预计在未来20年我国人口老龄化形式将会更加严峻[2]。随着年龄的增长，老年人的躯体疾病逐渐增多，同时伴随着其认知功能及社会功能、家庭地位、生活质量的下降，这些均会影响老年人的心理状态，让老年人易产生悲观、抑郁、消极等不良情绪[3-4]。根据国内外调查研究显示，老年抑郁的发病率为10.8%～56.9%[5-6]。高发病率的抑郁症对老年人群产生巨大的影响。而随着对抑郁症的进一步研究发现，抑郁的发病机制十分复杂，但在众多发病机制中，心理状态是主观且可控因素[7]。

与年轻人相比，老年抑郁症患者对自身的情感体验及反馈较差[8]，因此其情绪低落不再成为主诉，而更可能出现认知变化、躯体症状和兴趣丧失及对未来的生活消极悲观，比如老年抑郁人群表达抑郁更为显著突出的是对未来不抱有希望，对生活的兴趣体验下降，以及对生命的无意义感及迷茫等。

积极心理学发现，生命意义感是人们领会、理解或看到自己生命的意义，并伴随意识到自己生命的目标、任务和使命，也指个体对自身存在的目的和价值的感知，是一种生命价值感和人生完满感[9]。在老年群体中，生命意义感较强的老年人在生活中更能体会到价值感与幸福感，有助于老年人缓解孤独、抑郁等负性情绪[10-11]，提升老年人的主观幸福感，促进老年人的心理健康及促进老年人成功老龄化。

认知融合(cognitive fusion)作为承诺接纳疗法(ACT)心理病理模型的重要组成部分，指人们的行为受语言法则和思维内容过度控制的倾向，是心理僵化(psychological inflexibility)的表现[12]。COOKSON等[13]将其定义为人们陷入自己的思想内容而以此主导了其他行为调节方式，也就是个体将扭曲的负面认知与事实等同起来，沉浸在负面想法中，导致抑郁、焦虑等情绪的产生和加重。认知融合的反面为认知解离，是指将自我从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动，将思想看作是语言和文字本身，而不是其所代表的意义，不受其控制。相关研究表明，认知融合与焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、羞耻、敌意等负性情绪密切相关。其中，认知融合的程度是用来衡量一个人心理灵活性高低的重要指标，因此认知融合越严重，则个体心理灵活性越低。心理灵活性与抑郁有很高的相关性，对于个体的心理健康状态有很好的预测作用[14]，即抑郁越严重其心理灵活性越低，其认知融合程度也较高。

老年人的负性情绪与其生命意义感有关，且认知融合程度影响老年情绪的变化，但尚不清楚认知融合在这二者之间的作用，不利于进一步心理干预，因此，本研究拟探究在老年抑郁群体中生命意义感与抑郁及心理灵活性的关系，拟从ACT理论及积极心理学视角减轻老年抑郁人群的负性情绪，提高其生命意义感。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2020年10月至2021年6月重庆市某三甲医院精神科门诊及住院部明确诊断为抑郁障碍(由精神科专科医生评定，符合ICD-10“抑郁障碍”诊断标准)的老年人为研究对象，发放纸质问卷294份，在剔除有明显作答倾向、重复作答、漏答的问卷后，回收有效问卷共213份，有效回收率为72.45%。纳入标准：年龄大于或等于60岁，由精神科专科医生评定，符合ICD-10“抑郁障碍”诊断标准；认知功能良好[认知功能简易精神状态检测量表(MMSE)>26分]。排除标准：合并重度精神疾病(双相情感障碍、精神分裂症)者；重度躯体疾病(如癌症晚期，心肝肾功能失代偿期)者；拒绝回答问题者；认知功能明显损害者(MMSE≤25分)。

1.2方法

1.2.1问卷调查 经由统一培训的具有精神病学相关医学背景的调查员发放问卷，并由调查员评定汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，其余量表由调查对象在调查员指导下自主填写后回收。

1.2.2研究工具

1.2.2.1自编人口学资料调查表 收集人口学资料，包括年龄、性别、居民性质、婚姻及工作性质、教育水平、收入情况等。本研究中内部一致性为0.81。

1.2.2.2认知融合问卷(CFQ)[15-16]该量表测量心理灵活性，评价认知融合程度。含9个条目，采用7点计分，分数越高表明认知融合程度越高。

1.2.2.3生命意义感量表(MLQ) 采用STEGER等[17]编制的MLQ，刘思斯等[18]将其修订为中文版。中文版量表有9个条目，每个条目采用7点评分，即1～7分，数字越大表示被调查者越认同该条目的描述。

1.2.2.4HAMD 对纳入患者进行HAMD评分，应用24项版本，无抑郁症为总分小于8分，可能有抑郁症为8～<20分，肯定有抑郁症为20～35分，严重抑郁症为大于35分。

1.2.3中介效应分析 采用温忠麟等[19]总结的中介效应检验程序， 检验认知融合在生命意义感与抑郁间的中介作用。 首先对各变量进行中心化处理，然后再进行中介效应检验。为避免数据非正态而对中介模型产生负性影响，使用Bootstrap偏正校正法进行检验，采用重复随机抽样的方法在原始数据中抽取5 000个Bootstrap样本，用第2.5%和第97.5%作为置信区间的上限和下限，如果中介效应的置信区间不包括0，则说明中介效应显著[20]。

1.3统计学处理 研究所得数据采用SPSS22.0软件进行数据的录入、处理与统计分析，对各量表得分进行描述性统计分析和相关分析；采用独立样本t检验对性别、户籍、有无朋友、是否与子女同住、是否退休等进行差异检验；采用单因素方差分析对文化水平、家庭月收入、子女个数和病程、服用抗抑郁药物种类等进行差异检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同人口学特征老年抑郁患者各量表得分情况差异分析 不同户籍、文化程度、合并躯体疾病种类及服用抗抑郁药物种类的老年抑郁患者的CFQ得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；在户籍上，农村老年抑郁患者CFQ得分高于城镇；在文化程度中，CFQ得分情况：专科>初中及以下>高中>本科及以上；在合并躯体疾病种类上，合并躯体疾病越多，其CFQ得分越高；在服用抗抑郁药物种类上，服用抗抑郁药物种类越多，其CFQ得分越高。不同个人收入、与子女同住情况老年抑郁患者MLQ得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，个人月收入越低，其MLQ得分越低；而与子女同住的老年患者其MLQ得分高于不与子女同住患者。不同人口学特征的老年抑郁患者HAMD得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同人口学特征的老年抑郁患者各量表得分情况差异分析分)

续表1 不同人口学特征的老年抑郁患者各量表得分情况差异分析分)

2.2生命意义感、认知融合及抑郁的中介相关性分析 利用相关分析去研究认知融合和生命意义感、抑郁之间的相关关系，使用Pearson相关系数去表示相关关系的强弱情况。生命意义感与抑郁呈显著正相关[相关系数(r)=0.846,P<0.01]，认知融合与生命意义感呈显著正相关(r=0.610，P<0.01)。认知融合和抑郁呈显著正相关(r=0.740，P<0.01)。表明纳入调查的老年抑郁患者中，生命意义感得分越高，其抑郁程度越重，认知融合程度越高。见表2。

表2 老年抑郁患者的生命意义感、认知融合及抑郁的相关分析

2.3认知融合在老年抑郁群体对生命意义感和抑郁的中介效应 按照中介效应检验方法，(1)分别以生命意义感和抑郁为自变量和因变量进行回归分析，结果显示，生命意义感对抑郁有预测作用，标准化回归系数为0.444(P<0.01)，可解释因变量71.60%的变异；(2)分别以生命意义感和认知融合为自变量和因变量进行回归分析，得到回归系数为0.766(P<0.01)，可解释因变量37.20%的变异；(3)将生命意义感和认知融合同时放入回归方程，得到认知融合对抑郁的回归系数为0.149(P<0.01)，而生命意义感对抑郁的回归系数由0.444降为0.330(P<0.01)，可共同解释因变量79.60% 的变异。这表明，认知融合在生命意义感和抑郁的关系中具有部分中介作用，且中介效应占总效应的比例为25.90%，见表3。

表3 认知融合的中介效应检验

采用重复随机抽样的方法在原始数据(n=213)中抽取5 000个Bootstrap样本。中介效应检验见表4。

表4 基于Bootstrap的中介效应检验分析

3 讨 论

3.1老年人生命意义感与抑郁水平有关 本研究结果显示，老年人生命意义感与抑郁呈正相关，生命意义感对抑郁有正向预测作用，MLQ得分越高，老年人群的抑郁程度越高，与以往研究结果不一致[21]。这可能与以下原因有关：(1)生命意义对个体未来有非常重要的促进作用，其可以给个体提供目标感与自我价值感，生命意义感高的个体对自己的人生怀有价值感，对自己的行为有所调控，对事情认真负责，具有较强的自我控制能力，拥有较高生命意义的老年人群会有更多的目标感、使命感及任务感，对未来生活有较高的要求，但随着老年人群的躯体功能衰退、精力下降、生活质量下降等现实因素，一旦当老年人群面对无法完成的生活目标时，或许难以避免产生抑郁情绪；(2)本研究结果显示，老年人群的MLQ得分较高，主观幸福感较强，可能与研究对象的生活水平较高有关，本研究大部分研究对象来自城镇家庭，多为退休人员，其经济收入来源于退休金，基本能满足其生理需求，在生理需求被满足的情况下，老年人群会逐渐寻求安全、爱与归属感及自我实现等更高层次的生命意义，对未来的要求及目的也有较明确的计划及追求。

3.2老年人群中认知融合程度与抑郁有关 本研究结果显示，老年人群的认知融合程度与抑郁得分呈正相关，CFQ得分越高，其抑郁水平越严重，这与之前研究结果一致[22]。抑郁症患者对各种消极想法的融合并将其解释为真实的，就很容易带来情绪和自我认知上的困扰。与消极想法融合的倾向，使得人们不能客观地看待自己和周围的环境，从而加重抑郁[23]。

3.3老年人群中，认知融合在生命意义感和抑郁之间起中介作用 认知融合程度较低的老年人，在生活中更不易产生负性情绪，已有研究结果表明，认知融合能负向影响抑郁情绪[22,24]，从而影响心理健康，甚至引发心理障碍[25]。认知融合程度较高的老年个体，过度受控于语言文字，不能很好地区分现实事件与自己的思维内容，心理极易僵化。这可能是因为随着老年人年龄的增长，老年人得到的社会支持、社会参与度逐渐减少，情感上的交流缺乏，缺少足够的关爱及情感沟通，其内心的烦恼与冲突难以找到合适的对象倾诉，长此以往容易导致其内心的封闭，情感的隔离，不愿意与他人分享内心的情绪及想法，甚至形成将内心想法当成事实的思维习惯，从而产生认知融合。一方面，认知融合程度的高低会影响老年人心理状态，可直接影响老年人的抑郁情绪；另一方面，老年人的认知融合程度的变化也间接使生命意义感对抑郁的影响发生变化。当认知融合程度较高时，对生活目标明确、对未来计划性强的老年人反而负性情绪较重，其抑郁状况较为明显。

综上所述，老年人认知融合在生命意义感和抑郁之间起中介作用。在临床工作上，未来针对老年抑郁患者，可利用ACT疗法进行心理干预，降低老年抑郁人群的认知融合程度，提升老年抑郁患者的心理灵活性，使老年抑郁患者学会把不良的情感反应与偶然的事件、环境等区分开来，不再将情感体验沉浸于思维、语言或评价中去，减少老年抑郁患者被自己想法所引导，导致其负性情绪的加深，而在面对生活事件时，需要减少对未来的期望，降低对生活的计划，更多关注在当下，从而减缓抑郁的产生。

本研究证实了部分假设，但也存在一些不足：(1)本研究为横断面研究，其样本量较小，取样范围有限，可能研究结果不具备可推广性;(2)本研究中有部分评测工具为主观性较强的自我报告，可能会对结果有影响;(3)ACT疗法共有六大过程，本研究只浅显地探讨了其中一个在抑郁症群体里的表现及其与抑郁症状之间的关系。今后研究可以进一步探寻ACT疗法理论其他维度的有效研究工具，例如正念注意知觉、接纳与承诺等维度，并进一步扩大样本量，结合生物学指标、头颅核磁检测等客观性数据，进行横纵向相结合的研究。