全程质量控制在冠状动脉64排CT血管造影检查中应用研究*

方 锋，吕黄敛，凌雅韵，袁 刚，朱 琪，万平华

(重庆市沙坪坝区陈家桥医院/重庆市医药高等专科学校附属医院放射科，重庆 401331)

冠状动脉CT血管造影(CTA)是排查和诊断冠心病的重要方法[1-3]，高检查成功率可以减少患者的重复检查、辐射剂量，节约医疗资源。高质量图像则是准确诊断的基础，能给予临床更大的支持。影响检查成功率及图像质量的因素很多，比如检查设备、患者呼吸心率控制、情绪紧张等[3-6]。64排CT在冠状动脉CTA检查中相对于更高级设备如256排、双源CT容错性小，需要更严格和全面的质量控制。目前，64排CT仍广泛应用于县级及部分市级医院，基于此，本文拟设计针对冠状动脉64排CTA检查的全程质量控制，并应用到临床实践，以期提高检查成功率及图像质量，建立有效的全程质控模式。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年11月至2020年3月在本科行冠状动脉CTA检查已实施全程质量控制的184例患者为研究组，其中男101例，女83例；年龄38～82岁，平均(63.6±17.4)岁。选取同期行冠状动脉CTA检查尚未实施全程质量控制的171例患者为对照组，其中男97例，女74例；年龄36～81岁，平均(61.1±20.8)岁。两组性别、平均年龄比较，差异均无统计学意义(χ2=0.121,P=0.728;t=0.659，P=0.510)。

1.2方法

1.2.1设备 采用美国GE Optima CT670 64排128层螺旋CT机，德国拜耳Stellant双筒高压注射泵注射对比剂，造影剂选用碘普罗胺370 mg/mL。

1.2.2对照组 将检查全程分为5个大步骤，制定全程记录表，各环节操作如实记录。

1.2.2.1护士台检查前准备 (1)询问病史(尤其是冠状动脉CTA检查禁忌证)及过敏史；(2)控制心率小于90次/分；(3)护士综合患者各方面情况，做出能否进行冠状动脉CTA检查的判断；(4)采集患者基本信息；(5)签订知情同意书；(6)讲解检查流程、相关注意事项、回答疑问；(7)建立并留置静脉通道，通常使用18 G留置针，耐受4～6 mL/s速率，可根据实际情况选择更大号留置针[7]；(8)在正式检查前要注意监测患者，各项沟通准备是否能保障完成高质量冠状动脉CTA检查。

1.2.2.2扫描 (1)体位设计：患者平躺，双臂上举，尽量采用右肘静脉注射对比剂，特殊情况行左肘静脉注射，足先进行扫描。(2)心电监护仪电极的放置：检查导电胶是否失效，放置电极处的皮肤应干燥、清洁。(3)呼吸控制：常规吸气后屏气，未作屏气训练。(4)扫描设置，须根据患者情况适当调节，进行个性化设置：通常对比剂量为1.5 mL/kg，注射速度4～5 mL/s；管电压120 kV、管电流60 mA；扫描类型，cardiac helical；扫描范围从心底至心尖步。(5)选择心率在90次/分以下的时间窗进行扫描。(6)增强方法采用小剂量团注阈值触发法，CT值监测区设在左冠状动脉窦区。

1.2.2.3扫描后观察 患者检查后在护士视野范围内观察30 min才能离开。如检查或观察过程中药物过敏，则按科室《碘过敏处理流程》进行处理。

1.2.3研究组 在对照组基础之上增加如下步骤。(1)环境及对比剂准备：检查室的温度对检查设备、患者有一定影响，检查前应将室温调至25 ℃。将生理盐水及对比剂放置于恒温箱内，37 ℃保存[8]，减少对比剂及生理盐水对患者的刺激。(2)心率控制：检查前准备时将患者心率控制在50～70次/分。(3)呼吸训练：平静吸气后屏气，时间约10 s，每次呼吸幅度尽量保持一致。(4)心理安抚：告诉患者检查过程中发热是正常反应，给予患者积极心理引导，使之配合良好。(5)扫描技术：在心律稳定，心率波动小于2次/分时，首选前瞻性门控，心率小于70次/分选择舒张期(75%左右)，在心率介于70～80次/分时，要通过观察钙化积分扫描图像后决定采集时相，或者放弃前瞻性门控扫描，改用回顾性门控扫描技术。(6)心电编辑：对于期前收缩、心律不齐时，采用心电编辑[9]，包括从一个或多个心动周期中删除异常的触发点或重建时段、插入一个或多个触发点或采集相位、移动或调整一个或多个心动周期的重建相位。

1.2.4图像后处理 选择冠状动脉显示最佳时相进行图像后处理；重建方式：表面成像(VR)、最大密度投影重建(MIP)、血管树、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)，标准的后重建流程加病变差异化的图像选取相结合。

1.2.5质量控制与评价 由2名中级以上医生独立评价，参考美国心脏协会冠状动脉分段法，将冠状动脉各主要分支分为：左主干，左前降支近、中、远段，左回旋支近、中远段，右冠近、中、远段共9段进行观察。图像质量分为：优、良、一般、差。(1)优：血管显示清晰、充盈良好、光滑连续、无伪影；(2)良：图像质量满意，有1段血管边缘稍模糊，无错层、伪影；(3)一般：基本满足诊断，有2段血管边缘稍模糊，无错层、伪影；(4)图像质量差，3段以上血管壁模糊，部分出现错层及伪影，不能诊断。(1)～(3)为检查成功，(4)为检查失败。成功率=[(1)+(2)+(3)病例之和]/组内总病例数×100%。

2 结 果

2.1两组检查成功率及图像质量比较 研究组冠状动脉CTA检查成功率为92.4%，高于对照组的78.9%，提升了13.5%，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组图像优121例，良35例，均高于对照组(优90例，良22例)，研究组图像质量明显提高，两组图像质量优、差占比比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组检查成功率及图像质量比较[n(%)]

2.2两组检查失败原因比较 对两组冠状动脉CTA检查失败原因进行比较，研究组心率不佳、呼吸运动、紧张焦虑、对比剂量不足、对比剂外渗均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。质量控制前后，主要的检查失败原因均为心率及呼吸控制不佳，心率及呼吸控制是冠状动脉64排CT检查的核心。全程质量控制能有效减少心率、呼吸运动及紧张焦虑情绪造成的负面影响。

表2 两组检查失败原因比较[n(%)]

3 讨 论

冠状动脉CTA检查已成为诊断冠心病的首选影像检查方法，能判断钙化、非钙化斑块[10]、心肌桥形成[11]，评价冠状动脉支架术后是否再次狭窄，临床应用频率高[12]。全程质量控制是通过对检查全过程进行梳理，分析影响检查成功率和图像质量的各个要素，进行质量控制，建立质控标准，从而构建全检查过程的质量控制体系，其中应重点关注的因素包括心率控制、呼吸运动、情绪。

3.1心率波动 心率波动是失败的最大原因，当扫描过程中心率为50～70次/分。同时波动超过5次/分，会出现明显伪影，心率超过80次/分或波动超过10次/分则为全部失败。对此,作者采取的应对措施包括：(1)检查前患者含服美托洛尔；(2)护士测量3次心率并向临床医生确认患者近期心率是否平稳；(3)患者休息10～30 min；(4)医生在注射对比剂后，发射X射线之前，通过心电监控细致观察患者心率，心率超过80次/分或波动大于10次分/分持续3 min，终止检查；心率70～80次/分或心率波动6～10次/分持续3 min，与临床医生及患者沟通，谨慎检查。

当患者心率50～70次/分且波动小于5次/分，屏气时间小于10 s会出现运动伪影。检查前呼吸训练，深吸气后患者身体紧绷，而平静吸气后屏气时间长于前者，更有利于检查。对不熟悉普通话的老年患者，采取方言代替设备语音进行检查前训练及检查中指令下达。

3.2不良情绪 紧张、焦虑情绪会影响心率及呼吸，间接造成检查失败及图像质量下降，须给予患者适当的心理安抚。患者的紧张焦虑情绪多数来源于对冠状动脉CTA检查的不了解和恐惧，因此，采用患者能理解的语言讲解检查利弊，形成有效沟通，消除疑虑是心理安抚的重点。幽闭恐惧症患者不适宜做此项检查。

3.3对比剂剂量不足 对比剂剂量不足会导致血管边缘出现颗粒感、假性狭窄，影响诊断，采用1.5 mL/kg方案时图像质量良好。患者因某些原因血管纤细、检查过程中不自主曲肘会导致对比剂外渗致皮下，医生、护士须按要求处置，做好沟通。

3.4梳理冠状动脉CTA检查全流程

3.4.1检查前准备是全流程的基础 护士需准确掌握冠状动脉CTA检查的适应证、禁忌证、64排CT较窄的心率适用范围；给患者讲解检查过程、注意事项、回答疑问、给予心理安抚能缓解患者紧张情绪，有助于稳定心率；留置针型号及注射部位的选择关系到扫描过程中的流速选择；对比剂保存于37 ℃恒温箱有利于减小其进入人体时产生的刺激，室温设置25 ℃会使患者处于一个舒适环境，便于检查。

3.4.2扫描过程是全流程的关键 医生根据患者体重设定适宜的管电压及管电流值，选择合适对比剂剂量和流速，才能保证图像对比度；进行细致呼吸训练，让患者保持约10 s的屏气时间，会明显减少甚至消除呼吸伪影；部分患者应采用人工指令，使患者理解指令内容，恰当配合；准确粘贴心电监护仪电极，获取真实心率监控，才能把握扫描时间窗，及时扫描。

3.4.3扫描完成后 患者必须在护士视野范围内留观30 min，如遇迟发碘过敏反应，及时根据科室《碘过敏标准处理流程》进行处理，保证患者安全。检查技师须熟练掌握心电编辑，对于部分突发期前收缩、心律不齐患者，采用心电编辑可获取适宜重建的图像序列。图像后重建是图像的最终形成，VR、MIP、MPR、CPR等多种后重建方式，标准的后重建流程加病变差异化的图像选取，可以给临床提供高质量的图像、更丰富的诊断信息。

总之，对冠状动脉64排CTA全流程进行质量控制，可以有效提高检查成功率和图像质量，给予临床更大支持，同时减少患者重复检查次数及辐射量，提升就医体验。