腹腔镜肾盂成形术治疗UPJO合并肾旋转不良及异位血管1例

王志向，陈 焱，程学军，谢 毅，朱 伟，邓建平，谢翠娟，杨吉武，张 念

肾旋转异常是一种肾脏发育异常的疾病。由于在发育过程中肾脏旋转异常，患者常伴发肾盂输尿管梗阻及异位血管。现报道1例腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）合并肾旋转不良及异位血管的病例，并就腹腔镜手术治疗肾旋转异常的手术指征、安全性及注意事项展开讨论。

1 病例资料

患者，女，39岁，因“反复左侧腰酸腰痛6年”于2019年10月14日入南部战区空军医院。体质量指数（BMI）17.9 kg/m2，术前CT及B超提示：左肾旋转不良（腹侧型），左肾重度积液，左侧输尿管上段狭窄。CT可见左肾静脉分支跨过左侧输尿管上段（图1A～C）。术前肾小球滤过率：左侧为46.3 ml/min，右侧为56.6 ml/min。术前血肌酐为53.2 μmol/L。诊断：左侧肾盂输尿管狭窄、左肾旋转异常（腹侧位型）、左肾积水、左肾结石。经患者同意后决定行腹腔镜肾盂成形术。手术方法：患者全麻后，留置尿管，取右侧60°斜卧位。于脐上3 cm经左侧腹直肌取1 cm纵行切口，左侧反麦氏点、左侧锁骨中线肋缘下、左侧腋前线肋缘下分别取1.0、0.5、0.5 cm手术切口，置入腹腔镜，打开左侧结肠旁沟，将左侧降结肠游离，切开范围下至乙状结肠外侧，上至脾脏外上方。显露肾周筋膜及肾蒂。在腹腔镜直视下观察可见左肾成旋转异常，腹侧位型。肾蒂结构均在肾脏腹侧。左肾肾盂为肾外型肾盂，积水明显。左侧输尿管上段扩张，肾盂输尿管交界处可见左肾静脉分支横跨，位于左肾静脉分支腹侧。仔细游离左侧肾盂输尿管上段及跨输尿管的左肾静脉分支，在左肾静脉分支后方离断输尿管，并切除输尿管狭窄处，经输尿管切口顺行放置双J管1根，用3-0可吸收线间断全层缝合肾盂或输尿管切口。在左肾静脉分支腹侧进行YV成形吻合。术中留置双J管。术毕放置腹腔引流管引流。逐层关闭切口。术后及随访顺利完成手术后第3天胃肠道功能恢复后恢复饮食。术后患者血肌酐为48.4 μmol/L。术后第1天，第2天，第3天视觉模拟疼痛评分分别为2/10、1/10、0/10，术后未使用任何止痛药物，第7天出院，无任何术中或者术后并发症。术后第3个月在膀胱镜下拔除左侧双J管。术后第5个月复查彩超：左肾轻度积液，左侧输尿管未见异常。术后1年复查CT见左肾轻度积液，左侧输尿管未见异常（图1D、E）。

图1 1例患者腹腔镜肾孟成形术术前及术后1年随访的CT图片

2 讨论

肾旋转异常是一种少见的先天发育性疾病。在胚胎发育过程中胎儿在妊娠第6～9周，肾脏逐渐上升至腰部，同时肾脏向内旋转使肾蒂朝向内侧。如果肾脏旋转不良，就会形成各种肾旋转的异常情况[1]。临床上肾旋转不良一般分四型：腹侧位型、腹中线位型、背侧位型、侧向型。本例患者属于腹侧位型。由于肾旋转不良，肾门周围被纤维组织包裹导致肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction，UPJ）扭曲。肾旋转异常还容易伴发肾血管的异常。在本例患者中左肾输尿管上段被肾静脉分支压迫，加至UPJ梗阻导致左肾重度积水。

术前彩超检查对明确是否存在肾脏旋转畸形及是否有异位血管压迫有重要意义[2-3]。El-Nahas等[4]认为术前CT 对手术计划有着指导作用，对存在直径2 mm以上异位血管压迫的肾盂积水患者需要进行肾盂成形术，并对异位血管进行处理。

腹腔镜肾盂成形术的成功率和开放手术相近[5]，目前临床上对UPJO患者采用腹腔镜下离断成形术。由于腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，而且可以在不明显增加切口的情况下同时进行双侧手术[5]，腹腔镜和机器人处理小儿肾盂成形术，尤其对存在异位血管的情况，有研究进行了相关随机对照试验报道[6]。腹腔镜和机器人肾盂成形术在并发症和成功率上相当，但机器人手术的成本是腹腔镜手术的4倍[6]。具备丰富经验的医师同样可以通过腹腔镜完成复杂的肾盂成形手术[7]。

有报道显示，可进行不放置输尿管支架管的肾盂成形术[8-9]。Kumar和Mandhani[8]总结进行不放置输尿管支架管的肾盂成形术的经验包括防止输尿管旋转，保持缝合处的水密性，并且年龄较小的儿童更需要支架。

对于肾旋转不良合并UPJ狭窄，需要根据术前影像学检查来确定UPJO的原因，从而制定特异性的手术计划。通常在肾旋转不良患者的肾盂成形术中会碰到以下几个难点：①肾脏旋转畸形导致解剖结构的改变；②输尿管上段的纤维粘连；③异位血管的遮挡和压迫。故术前需要精心设计，对变异的解剖做到心中有数，对输尿管上段的粘连要慎重处理，对异位血管要制定有效的手术预案。

临床上对于肾旋转异常导致的UPJ狭窄，需要松解输尿管周围的纤维索带和切除输尿管狭窄段，再行肾盂成形术。而对于异位血管压迫，众多学者认为需要将输尿管离断后在压迫血管的腹侧再吻合。本例是1例肾腹侧旋转的患者，整个肾蒂结构向腹侧旋转，使得肾动静脉、肾盂朝向腹侧。在手术中要相应进行注意，防止损伤肾蒂结构。虽然本例患者术前影像学检查显示输尿管上段未见明显狭窄，但仍不能排除输尿管上段周围纤维粘连的可能。术中也的确证实了存在少量纤维粘连。

本例患者左侧输尿管上段，肾盂输尿管连接处有横跨的异位血管：副肾静脉。此静脉也是由于肾旋转导致。临床上，对于异位血管的处理通常有如下几个方案：①离断血管，解除压迫；②保留血管，将输尿管离断再吻合。针对该例患者，此处异位血管直径大，予以离断势必会影响到肾脏的血液回流，对肾脏的功能可能有一定影响。因此，术中选择保留该副肾静脉，同时也给游离输尿管上段带来了更大的难度。最后输尿管上段游离完毕后选择肾盂输尿管离断成形术，YV吻合，术中留置双J管。

综上所述，经腹腹腔镜肾盂成形术治疗肾旋转不良合并异位血管的UPJO安全、可行、有效。术后患者疼痛轻，恢复快，切口小。肾腹侧型旋转不良容易合并异位血管和纤维索带，导致UPJO。腹侧型肾旋转不良宜采用经腹入路。术中保留异位血管可以有效保护肾功能。被异位血管压迫的输尿管应该离断后在异位血管腹侧进行再吻合。腹腔镜肾盂成形术治疗肾旋转不良合并异位血管导致的UPJO具有良好的临床应用前景。但目前完成的病例数较少，仍需要进一步临床经验积累。