99mTc-MIBI SPECT/CT 及颈部超声在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的应用

刘 斌，李玉琴，黄 蕊，陈 立，赵晓芬，袁子珺，晏似红，杨文波

遂宁市中心医院核医学科，四川 遂宁629000

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的病因尚不明确，可能与基因突变、酗酒、头颈部放射治疗等有关［1-2］。目前尚未有十分理想的药物治疗PHPT，常用手术切除病灶［3］。术前病灶定位是影响手术效果的直接因素，临床常采用超声、CT、MRI及核医学进行术前定位，但由于颈部特殊解剖结构，加之病变组织小而隐匿，给术前影像学定位造成一定困难［4-6］。近年研究显示，对PHPT患者采用99mTc标记的MIBI显像技术，可为其手术治疗提供更多信息［7-8］。既往研究多注重分析99mTc-MIBI SPECT/CT的诊断效能，而对于其诊断结果影响因素的研究较少。本研究回顾性分析92例PHPT患者超声影像学资料和病理资料，旨在探究99mTc-MIBI SPECT/CT及超声在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的价值，并分析术前甲状旁腺素（PTH）水平及病灶最大直径对99mTc-MIBI平面显像结果的影响，为此类患者的手术治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年2月～2021年12月因血清PTH升高怀疑为PHPT，需进行甲状旁腺切除术的患者92例，其中男28例，女64例，年龄54.67±11.29岁。纳入标准：血清PTH升高；接受甲状旁腺切除术，术后进行病理检查；临床资料完整。排除标准：因慢性肾脏疾病引起的继发性甲状旁腺功能亢进症；无法完成检查者；无法耐受手术者。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 方法

患者均接受颈部超声和99mTc-MIBI SPECT/CT检查，并在1周内完成手术。取仰卧位探查患者颈部，仪器为GE Voluson S6型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5.0～12.0 MHz，记录病变情况，并由资深的主任医师分析超声图像。静脉注射99mTc-MIBI，放化纯度＞95%，99mTc购自原子高科股份有限公司，MIBI购自江苏省原子医学研究所，分别在早期相和延迟相采用SPECT/CT系统（西门子）行甲状旁腺双时相显像，平面显像矩阵为256×256，SPECT 断层图像采集矩阵为128×128，共采集32帧，180°，CT图像采集参数：矩阵为512×512，120 mA，140 kV，层厚3 mm，将上述图像传送至Syngo工作站处理，采用双盲法判读结果。以术后病理检测结果为“金标准”，联合判断时上述检查任一阳性即为阳性。99mTc-MIBI平面显像中，计算阳性患者早期相、延迟相病灶与正常组织的摄取比值（T/Ne、T/Nd），分析其与术前PTH水平及病灶最大直径的相关性。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0软件对数据进行分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson 法，采用ROC 曲线分析术前PTH 对99mTc-MIBI平面显像结果的预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理检查结果

92例患者共切除92个存在病变的甲状旁腺组织，其中腺瘤68例（73.91%），增生19例（20.65%），甲状旁腺癌5例（5.43%）。

2.2 影像学检查结果

92例患者超声阳性54例，99mTc-MIBI平面显像阳性66例，SPECT/CT显像阳性79例，超声+99mTc-MIBI+SPECT/CT显像阳性86例。患者影像学图像（图1）。

图1 原发性甲状旁腺功能亢进症影像学表现Fig.1 Imaging features of primary hyperparathyroidism.

2.3 影像学检查的诊断效能

考虑无典型症状且影像学检查阴性患者通常不手术，故影像学检查的诊断效能仅评估敏感度。SPECT/CT显像、联合检查的敏感度分别高于超声、99mTc-MIBI平面显像（超声：χ2=16.954、30.587，P＜0.001；99mTc-MIBI平面显像：χ2=5.499、15.132，P=0.019、P＜0.001，表1）。

表1 影像学检查的诊断效能Tab.1 Diagnostic efficiency of imaging examinations(%)

2.4 99mTc-MIBI平面显像结果与术前血清PTH、病灶最大径的关系

99mTc-MIBI平面显像检查中阳性患者66例，阴性患者26例，分别作阳性组和阴性组。阳性组术前PTH和术后病灶最大直径较阴性组升高（P＜0.001，表2）。阳性组患者T/Ne值为1.52±0.32，T/Nd值为1.48±0.30，相关性分析显示，T/Ne、T/Nd分别与术前PTH、术后病灶最大直径呈正相关关系（T/Ne：r=0.506、0.411，P＜0.05；T/Nd：r=0.524、0.423，P＜0.05）。

表2 99mTc-MIBI平面显像阳/阴性患者一般资料的比较Tab.2 Comparison of general data between patients with positive/negative99mTc-MIBI plane imaging(Mean±SD)

2.5 ROC曲线分析术前血清PTH对99mTc-MIBI平面显像结果的预测价值

ROC曲线显示，术前PTH预测99mTc-MIBI平面显像阳性的曲线下面积为0.780（PTH＞147.75 ng/L），95%CI为0.675～0.886，敏感度为80.30%，特异性为69.23%（图2）。

图2 术前血清PTH 预测99mTc-MIBI 平面显像结果的ROC曲线Fig.2 ROC curves of preoperative serum PTH for predicting the results of99mTc-MIBI plane imaging.

3 讨论

PHPT的病情程度和临床表现具有明显的个体差异，可累及骨骼、泌尿系统、消化系统等多个系统［9-10］。腺瘤是引发PHPT中最常见的甲状旁腺病变，本研究术后病理检查结果也显示，腺瘤68例（73.91%），增生19例（20.65%），甲状旁腺癌5例（5.43%）。

目前，甲状旁腺术前定位诊断的的方法有超声、CT及核医学，各有其优缺点。超声检查操作简单、检查方便，具有无创、无放射性损伤的优点，常作为原发性甲状旁腺功能亢进症的常规检查之一，但对于异位甲状旁腺检出率低，且不容易与颈部增生肿大的淋巴结进行鉴别，且操作者手法与经验也会对检查结果产生重大影响［11］。CT检查连续扫描对于小病变有较高的检出能力，还可清晰显示甲状旁腺病变处解剖关系，对手术操作有良好的指导作用，但对于异位甲状旁腺的检出率同样不高［12-13］。常规影像学检查难以发现甲状旁腺的早期病变，而针对甲状旁腺核医学在一定程度上可改善上述问题。99mTc-MIBI显像的基本原理是细胞内线粒体可吸收99mTc-MIBI，而处于功能亢进状态的甲状旁腺细胞中含有丰富的线粒体，相较于正常的甲状旁腺组织和周围组织，上述组织可富集更多的99mTc-MIBI，且存在延迟排出的现象，对于病变的甲状旁腺组织有良好的指示效果［14-15］。值得注意的是，甲状腺对99mTc-MIBI也存在摄取，双核素减影法可消除甲状腺对检查的影响，但需要注射对甲状腺和甲状旁腺特异的两种显像剂，这限制了其广泛应用，而且患者若两次显像时出现体位移动，可能会造成假阳性［16］。而双时相法主要原理是甲状腺和甲状旁腺对99mTc-MIBI存在洗脱差异，病变的甲状旁腺组织在延迟相上仍存在一定的放射性摄取，具有操作简便、图像清晰、良好的敏感度和特异性［17］。但双时相法也属于平面显像，对于颈部解剖纵深的分辨能力不强，无法完全的精确定位。近年来，随着影像学技术的飞速发展，基于99mTc-MIBI的功能显像与解剖显像相结合可大幅提高检查敏感度和特异性［18-19］。有研究显示，超声和SPET/CT联合应用可为PHPT患者手术提供更多病灶信息，有助于制定微创手术计划［20］。本研究结果显示，SPECT/CT显像、联合检查敏感度分别高于超声、99mTc-MIBI平面显像，与既往研究［21-22］结果大致相符。

目前，存在病变的甲状旁腺对于放射性显影剂延迟洗脱的具体机制尚不清楚，但有研究显示T/N与术前PTH水平显著相关［23］。本研究中，99mTc-MIBI平面显像阳性组患者术前PTH和术后病灶最大直径均高于阴性组，且阳性组患者T/Ne、T/Nd分别与术前PTH、术后病灶最大直径呈正相关关系，这与上述研究结论一致，表明PTH水平、病灶大小可能是影响病变甲状旁腺摄取99mTc-MIBI的潜在因素。进一步分析术前PTH水平对99mTc-MIBI平面显像结果的预测价值，发现术前PTH预测99mTc-MIBI 平面显像阳性的曲线下面积为0.780，95%CI为0.675～0.886，敏感度为80.30%，特异性为69.23%，提示若PTH≤147.75 ng/L极易出现假阴性，此时SPECT/CT结果可能更具价值。本研究中有患者CT图像上可见软组织密度的结节影，但SPECT图像相应位置处未见99mTc-MIBI摄取，术前PTH水平升高，术后病理检查结果显示存在病变，说明不能仅将摄取99mTc-MIBI作为判断甲状旁腺存在病灶的标准，对于99mTc-MIBI平面显像阴性患者，排除其他影响PTH水平升高因素后，且CT图像结果阳性，仍需高度怀疑为PHPT，进行手术探查。

综上，患者术前PTH、病灶大小分别与99mTc-MIBI摄取呈正相关关系，当术前PTH≤147.75 ng/L时，99mTc-MIBI平面显像容易出现假阴性，99mTc-MIBI SPECT/CT及超声联合可提高对PHPT的术前诊断。