基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案在人工气道病人中的应用效果分析

杨 慧，葛高琪，孙伟涛，田丽露，胡玉娜，陈瑞云

机械通气作为一种呼吸技术，主要用于维持危重症病人的正常通气功能，有效缓解病人的缺氧和二氧化碳潴留情况，延缓疾病的发展，是重症监护室(ICU)常见的治疗手段之一[1-2]。重症监护室病人病情较为严重且免疫力低下，机械通气破坏了病人自身生物屏障功能、削弱病人咳嗽反射，若管理不当可引发堵管、呼吸机相关性肺炎等并发症[3-5]。人工气道在机械通气治疗中承担着重要作用，其管理质量直接影响到病人疾病进展、住院时间及死亡率，其有效性及安全性已成为临床研究的重点[6]。20世纪60年代末，美国医疗质量管理之父Donabedian主张应用“结构(structrue)—过程(process)—结果(outcome)”三维质量结构模式对医疗护理质量管理进行评价，这一模式为护理服务质量评价提供了更为广泛的视野，被世界各地护理工作者广泛应用[7]。Donabedian主张护理过程的结构，过程和结果是相辅相成且呈线性关系，即良好的结构会增加良好过程的可能性，而良好的过程也会对结果带来好的影响[8]。故本研究以“结构—过程—结果”三维质量评价模式为理论基础，对某三级甲等医院2019年1月—2019年6月收治的173例人工气道病人进行阶梯式气道管理，取得了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究共纳入327例研究对象，其中对照组150例，干预组177例。住院期间有4例病人因疾病原因家属要求转院治疗，3例病人死亡。最终对照组147例，干预组173例。纳入标准：①于本院行人工气道的病人；②人工气道建立时间超过24 h；排除标准：①应用时间小于5 d；②中途退出或无法参与全程研究的病人(如自动出院或带人工气道转基层医院继续治疗的病人)。所有病人或家属均知情同意，愿意参与本研究。本研究获本院伦理委员会认可。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 给予病人抗感染、营养支持、化痰、翻身叩背、湿化气道、机械震荡排痰、雾化及吸痰等常规护理干预措施[9]。

1.2.2 干预组 干预组采用以“结构-过程-结果”三维质量评价模型为基础制定的阶梯式气道管理方案，具体如下。

1.2.2.1 成立阶梯式气道管理小组 阶梯式气道管理小组由护士长担任组长，监督人工气道阶梯式气道管理方案的实施；1名呼吸治疗师担任副组长，动态评估病人痰液的情况及人工气道应用现况后对病人进行分组，解决人工气道病人发生的各类气道问题；4名护理小组长担任组员培训各组床旁护士，负责阶梯式气道管理方案的落实及病人信息的收集与整理；2名护理研究生负责协助查询相关文献及数据的收集分析和处理。在实施的过程中，全体护士进行小组培训，熟练掌握阶梯式气道管理不同分级的护理措施。

1.2.2.2 结构评估 ①医院环境评估：本院为三级甲等综合医院，院内设有管道培训小组，定期开展气道管理的相关讲座和培训班。②团队成员评估：团队由科室护士长、呼吸治疗师、高年资护士及护理研究生组成，团队各成员紧密联系，保证干预的实施和进展。③照护人员评估：科室共有护士65人，护理人员人数与床位数之比为2.6∶1，其中本科以上学历50人，从事重症护理工作3年及以上者50人。科室成员均具有扎实的理论知识及丰富的临床经验，且各成员能较好地沟通与合作。④病人评估：病人大多合并多器官脏器衰竭，需要建立人工气道辅助病人呼吸，人工气道作为维持病人生命的重要通道之一，需要医护人员严密监测、动态持续评估运用现况，及时解决存在的问题，帮助病人尽早脱机。

1.2.2.3 过程评估 根据病人痰液的黏稠程度分级、痰液量、咳嗽等级、痰液性状将人工气道的病人分为红灯、黄灯和绿灯3个阶梯，不同阶梯对应不同的护理干预措施。由阶梯式气道管理小组成员每日晨交班后评估并划分病人目前所处梯队，床旁护士根据病人所处梯队采取相应干预方案，必要时呼吸治疗师可根据病人情况变化及时动态调整病人所处梯队。具体分组指标及干预措施内容见表1和表2。

表1 基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理观察指标

表2 基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理干预方案

1.2.2.4 结果评价指标 ①ICU住院期间人工气道堵管发生率：同期人工气道堵管发生例数/同期人工气道病人例数×100%；②呼吸机相关性肺炎发生率：VAP病人总例数/调查期间使用呼吸机>48 h病人总例数×100%[10]；③干预组干预前、干预后第2天及干预后第5天阶梯式组别人数的分布；④人工气道病人ICU住院日及ICU病人住院满意度。

1.3 研究工具 ①病人一般信息资料及疾病信息收集表：包括病人年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、工作性质、疾病诊断、疾病分类及分期、诊疗经过、既往入院次数、住院天数等。②病人人工气道现况表：包括病人人工气道分类(经鼻/经口/气管切开)、气管导管深度、型号及固定情况、呼吸机模式及参数设置、建立人工气道的时间、人工气道的应用时间、痰液性质、痰液量、痰液黏稠度、咳嗽等级、是否出现堵管、是否出现呼吸机相关性肺炎等。③病人出院满意度调查表：应用本院目前使用的出院病人满意度调查表对病人或照顾者进行调查，问卷内容包括住院期间对科室环境、临床医护人员、疾病处理情况等方面的满意情况。量表为百分制，得分越高表示病人满意度越高。

2 结果

表3 两组人工气道病人一般资料比较

表4 干预组干预前、干预后第2天、干预后第5天阶梯式病人数的分布情况 单位：例(%)

表5 两组病人堵管及呼吸机相关性肺炎发生情况比较 单位：例(%)

表6 两组病人ICU住院日及病人满意度得分比较

3 讨论

3.1 基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案对不同干预时间点中阶梯式人数的分布具有影响 本研究结果显示干预组干预前与干预后第2天阶梯式人数分布差异不具有统计学意义，且干预后第2天红灯组人数由67例增加至69例，分析原因可能为重症内科病人原发疾病较多、病情较复杂，各系统问题相互叠加，导致病人病情不稳定性增强且预后往往较差[11]。人工气道建立多处于病人病情发生紧急变化或存在生命危险时，此时机体处于应激状态，容易引起其他脏器功能紊乱而加重病情，导致相应干预措施实施后处理结果并不十分理想。干预组干预前与干预后第5天、干预后第2天与干预后第5天阶梯式人数的分布差异均具有统计学意义。本研究根据病人痰液的颜色、性质、量及咳嗽等级对人工气道病人进行分组，即基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以减轻病人痰液黏稠度及痰液量，改善病人人工气道应用现况。已有大量研究证实吸痰时机及吸痰管的选择[12]、囊压调控[13]、囊上滞留物清除方法[14]、气道内湿化[15-16]、雾化药物的选择及方法[17]、机械排痰[18-19]等可以有效改善人工气道管理，减少人工气道并发症的发生。提示后期应用循证思维对现有证据进行整合和分析，提炼出最有效的护理措施进而提高人工气道的管理质量。

3.2 基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以降低人工气道堵管率及VAP发生例数 人工气道的建立破坏了气道的完整性，导致个体气道正常的加温、湿化及过滤功能受损，气道分泌物黏稠度增加[20-21]。加之强效止痛及镇静药物的使用，导致病人咳嗽反射降低，排痰能力减弱[22]，故容易形成痰痂，轻则造成病人呼吸困难，重则可能危及病人生命。本研究中对照组病人堵管发生6例，干预组未发生堵管，两组比较差异具有统计学意义，表明基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以降低人工气道堵管率。彭献金[23]研究发现患有肺部感染、气管插管时间长、咳嗽反射差及痰液黏稠是形成痰痂堵管的主要原因。基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案通过对人工气道病人进行结构、过程、结果3个维度的科学管理及持续的质量改进，可以有效降低人工气道病人堵管发生率。本研究发现对照组发生1例呼吸机相关性肺炎，干预组未发生呼吸机相关性肺炎，但是两组病人呼吸机相关性肺炎发生率比较差异无统计学意义。分析原因可能与医院感染的防控及管理措施得到进一步落实和加强有关。

3.3 基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以显著降低病人住院日，提高病人住院满意度 本研究结果显示基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以降低病人住院日，提高病人住院满意度。分析原因可能为基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案通过动态、持续评估病人人工气道管理现状，以最快、最佳的方式及时对人工气道管理中遇到的问题进行处理，进而改善病人人工气道管理，加快病人安全脱机的进度，进而降低病人住院日。有学者发现ICU病人置管时间越长，导管相关性医院感染的发生率越高[24]，导管相关性医院感染会导致病人住院天数延长，直接和间接增加病人家庭和医院的经济损失。病人满意度是三维质量评价模型的主要评价指标。随着机械通气时间的延长，病人的语言交流障碍、睡眠障碍、身体约束及不舒适感增强，导致病人容易出现负面情绪，进而影响病人的主观满意度[25]。基于三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案坚持“以病人为中心”的照护理念，通过对病人进行动态持续评估，可以达到优化病人气道管理现况，缩短病人机械通气时长的目的，进而降低病人及照顾者的负性情绪，提高病人出院满意度。

4 小结

基于“结构-过程-结果”三维质量评价模型的阶梯式气道管理方案可以有效减轻病人痰液黏稠度及痰液量，降低人工气道堵管率，改善病人人工气道应用现况。同时，还可以显著降低病人住院时间，提高病人住院满意度。下一步应应用循证思维对现有人工气道的护理措施进行总结和Meta分析，以凝练正确、有效的护理措施并应用于临床，进而提高人工气道病人管理质量。