试论“引火归元”❋

顾翀颖，吴梦蝶，王文佳，曹 阳，陆佳婧，李 璟

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080)

“引火归元”是中医学的常用治法。早在春秋战国时期,《素问·至真要大论篇》便已提出：“微者逆之,甚者从之。[1]”“微者逆之”指对于病情相对轻微的患者，在其治疗上要根据病变性质的不同逆其病气，选择与其病气相对的药物进行治疗，此法为中医临证的一般治则，统称为逆治法或正治法。“甚者从之”则指对于病势相对较重或病情较为复杂的患者，我们需顺从其病气进行治疗。“引火归元”即在此基础上孕育产生，属从治法。本文基于中医理论，从不同角度对“引火归元”的本质做一深入探讨，为进一步深入研究奠定基础。

1 “引火归元”兴起的时代背景及其释义

1.1 “引火归元”疗法渊源

“引火归元”一词最早于明清时代的医药著作中出现并逐渐盛传。继刘河间创立“上气化火”论及朱丹溪创立“阳有余阴不足”之说后，滋阴学派盛行一时，医者用药多偏寒凉，药性寒凉易损伤脾胃，日久克伐真阳，因而在此风气下温补学派孕育而起，代表人物包括薛立斋、赵献可、张景岳等。其中，张景岳提出了“阳非有余阴亦不足”的观点，在此基础上继续阐明了命门学说，谓“相火当在命门”与“命门居两肾之中……而水火俱焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之根本”，由此引出“命门者，为水火之府，为阴阳之宅”的观点[2]。此命门之火是潜藏于肾所藏阴精之上的，一旦虚邪贼风导致真阴暗损，或阴虚日久而致阳失所藏时，便会出现阴不维阳、虚阳浮越的假热证候。或者又如《景岳全书·传忠录》所说：“若使命门阴胜，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病。[3-4]”至此“命门火衰，龙火游离不归”的证治得到确立，“引火归元”法随之兴起。

1.2 “引火归元”内涵诠释

“引火归元”又称“引火归源”，此处之“火”又可称为“龙火”“浮火”“相火”“命门之火”“阴火”“虚火”等；“元”亦写作源，主要指阳气之根的肾，又称“阴火之宅”，亦有指下焦关元附近，故本法又称“导龙入海”。

唐容川在其著作《血证论》中曾写道：“肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿影，龙雷不升。[5]”王冰注解：“微者逆之,甚者从之”时指出：“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰火扑灭。[6]”肾为先天之根本，肾主藏精，肾中真阴亦包含作为命门之火的肾阳，真阴真阳寓之其中，故为水火兼容之脏。《景岳全书·传忠录》有言：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。[4]”命门之火赖真阴制约，藏而不露，以行其温煦之职，水足则火藏于下，助机体温煦脏腑，起到统领一身之气化的功能，人体脏腑功能的正常运作得命门之火的推动，达到健康的状态[6]。

所谓虚火者，因阴虚而致阴不涵阳，通常阴虚程度较轻；龙火者，水至亏无所潜藏，而致阴虚火旺、阴虚程度较重，此二者皆谓之水浅不养龙，虚阳外浮。而浮游之火、无根之火者，指下无真阴为引坠之根，阴虚渐致阳虚，阳虚至甚而致虚阳上浮，谓之水寒不藏龙，出现上热下寒之症。以上诸火，究其根本皆为真阴亏损、肾水枯竭所致。

但是亦有因邪气入侵致阴阳失衡。肾水满溢、真阴内盛，龙雷之火与之俱起，则表现为如少阴病所致的阴寒内盛、迫阳外越之邪火。如《医理真传》：“须知此际之龙，乃初生之龙，不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也”[7]，“阴盛者，阳必衰”而出现虚火上冲等症。究其理，正是“水盛一分，龙亦盛一分，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游”[7]95。此为阴(邪)盛所致之火，但在治疗时仍需强调注意“引火归元”，固护正气。

综上所言，根据病机不同“火不归元”所指的虚火可分为三种：一为阴虚之证，如真阴不足则阳无以依附导致虚阳外浮，出现各种虚火证；二为阴盛之证，如阴寒内盛而导致格阳于外、格阳于上，则会出现真寒假热现象；三为阴阳俱虚之证，如阴精不足，阳气无根，命门火渐衰，虚阳上浮，则会出现上热下寒之证。

2 “引火归元”疗法适应证型

2.1 阴虚类

《医方集解》云：“肾虚真阴失守，孤阳发越……面赤烦渴者，火不归元也。[8]”阴虚证患者往往会出现如腰酸、乏力疲惫、头晕耳鸣、口干咽痛、遗精早泄或面目升火、五心烦热、两颧潮红、午后潮热、舌红少苔或无苔、脉细数等主要临床表现，究其本是机体阴精亏损、肾水不足，从而导致阴不涵阳，出现虚火证或真阴虚假阳实证[9]，宜善用补阴、引火归源之法。如《石室秘录·卷六》亦云：“阴蛾之证，乃肾水亏乏……而喉中关狭，火不得直泄，乃结成蛾，以蛾而非蛾也……惟单补阴虚，用引火归源之法而痛顿失也。[10]”

2.2 阴(邪)盛类

阴(邪)盛类主要是格阳于外和虚阳上浮，进而表现出的内寒外热证和上热下寒证，即“格阳”和“戴阳”。此类证候是在基础证上兼见肾阳不潜证。

2.2.1 格阳 所谓格阳即阴盛格阳，由于体内阴寒过盛，把微弱的阳气格拒于外，而表现为内真寒而外假热的证候。当阴寒过盛、阳气相当衰弱，阴阳不能相互维系，就会出现强阴把弱阳格拒于外的病理现象，常表现为“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”[11]。

2.2.2 戴阳 戴阳也是格阳的一种，主要是因为阴寒盛极于下，把弱阳排斥于上，从而出现颧红如妆，口鼻出血，同时伴有呼吸急促、脉虚浮大或微细欲绝等危象，是真寒格阳于外、阳气上越欲脱的征象，《伤寒论》“面色赤”“面红如妆”[11]所言即是。相关记载还有《何氏虚劳心传》：“为咳血衄血,甚则吐白沫,一边不能睡,咽痛喉烂,声嘶……脉沉小而迟,或浮大无根,此阴盛于下,逼阳于上”[12]。

2.3 阳虚类

同时在头面五官症状表现为牙痛齿浮、口舌生疮、咽喉痹痛、头晕目眩、口干咽燥等，这类主要指的是肾阳的虚衰，导致命门火衰，阳气浮游无根，故出现虚阳上越、虚火上冲的上假热而下真寒的证候；如若出现虚阳外越，则以发热汗出、面赤发斑、表皮肿块等偏向于遍布全身的症状多见。

3 “引火归元”的调摄方法

“引火归元”的调摄方法主要分为三类，内服以口服汤药为主，外治主要包括穴位相关的灸法、针刺法及敷贴疗法，噙含即含服药物，其中内服法运用最为广泛。在大部分的调摄方法中均需用到肉桂、附子等大热之品，《本草汇言》对于肉桂和附子的应用均有记载：“肉桂，下行而补肾，能导火归原以通其气”。“诸痛真阳不足，虚火上升……附子乃命门之药，能入其窟穴而招之……则浮游之火自熄矣”[13]。

3.1 内服汤药

因证候种类的不同，在使用肉桂、附子类药时，其用量常常不同。考虑到所用药物主要是桂附大辛大热之品，在内服方剂中其用量与配伍宜因病制宜。

阴虚类一般肉桂、附子用量均较小，在滋阴降火的方剂中，常少佐数克即可引阳入阴，以致虚火归根。如知柏地黄汤加桂、附等，又如临床遇到复发性口疮时，症见口腔糜烂时发时愈、舌淡红、苔白腻、脉沉缓等，治宜滋阴补阳、引火归源，于大量滋阴养液药中少佐肉桂、附子以引火归源[14]。

阴盛类肉桂、附子的用量则较大，将其组成温热之方，临床常用通脉四逆汤，目的是破阴回阳，使阳归其位。临床如急喉痹，症见咽喉部肿痛多痰，此为虚寒阴火者，可于利咽化痰药物中加用肉桂以降浮火[13，15]。

阳虚类肉桂、附子一般按常规量服用，配以滋肾(阴)之品组成温补之剂，则阳气自旺于本宫，使得浮阳复入，常用桂附八味汤[16]。临床如戴阳证，主要表现为颧红如妆，同时伴有呼吸急促、脉虚浮大或微细欲绝等危象，则可认为是真寒格阳于外、阳气上越欲脱的征象，在其治疗上应温补元阳，收敛浮阳，在益气回阳救急药物如人参、干姜、附子中加用肉桂，以降无根之火，使之归于本源。

从文献来看，也有少数医家持有不同的看法，认为引火归源之法可在桂附的基础上稍作加减。如《血证论》认为，治失血家口疮，“血家虚火, 又宜地黄汤, 加肉桂、牛膝、五味子、龙骨, 以引导之”[4]。

3.2 穴位外治

穴位外治主要是根据患者病证不同，选取对应穴位后在其体表行灸法、针刺法及敷贴法。

3.2.1 取穴特色 根据现有的参考文献，引火归源法大多单用足少阴肾经的井穴涌泉[17]。究其常选择足心之井穴涌泉施以治疗的缘由，据《灵枢·本输》：“肾出于涌泉，涌泉者，足心也”[18]。涌泉穴位于人体诸穴的最下方即足心，足少阴肾经又为人体六经之最里且主水，五行中水居最下。《黄帝内经灵枢白话解》曰：“地下之水泉，天一之所生也。故少阴所出，名曰涌泉。[19]”所以温暖涌泉穴，机体至阴之处得到温煦，得阳而充，阳气充足则引导上越之火循经下行以致归源，最终火降而水升，“水暖而龙潜”，肾经之气涌出而灌注全身，水津四布。《灵枢·根结》指出，根据经脉循行分布和气血运行规律，进一步说明经气上下、内外对应关系的“根结”理论。足六经的“根”在四肢末端井穴，部位在下，皆经气始生始发之地，为经气之所出；“结”则在头、胸、腹的一定部位，部位在上且皆为经气归结之所[20]。“少阴根于涌泉，结于廉泉”[18]，表明足少阴的经气始于涌泉，归于廉泉。另《灵枢·本输》：“凡刺之道，必通十二经脉之所终始”[18]，强调四肢腧穴对头身有重要作用。在临床涌泉穴的运用如《肘后歌》中所说：“顶心头痛眼不开，涌泉下针定安泰。[21]”

另也有针灸原穴治疗引火归源类病证。严晶[17]等提出人体十二原穴均位于人体下部，根据水火既济理论，水与火正常运行是火降水升，结合“上病下治”原则及原穴的特殊作用，发现针刺原穴可以治疗一些病变部位在上的疾病，如针刺太溪穴可激发肾水，导肾经之气下行，引肾气归入其源，是引火归源法在针灸运用中的另一体现。但因其运用并不广泛，其效果还有待进一步验证。

3.2.2 针用补法 对于阳虚、阴寒内盛格阳或阴水不足迫阳上浮的阴虚病证，按八纲辨证其属于虚证，治疗原则当选用补法。因此，在根据疾病表现进行经络辨证后施以针刺治疗，应以捻转、迎随补法激发经络之气，通过针刺得气，导引火之气下行而达引火归源的目的[17]。

3.2.3 寒当用灸 除针刺外，灸涌泉也可直接起到温补肾阳之效，使肾水不寒、离位在奔之火回归于命门肾宅，同时艾灸的热量与肾火同气相求，使上越之肾火退回命门。目前临床对这一方法的运用也是较为广泛的。如陈颖之[22]等采用悬灸涌泉的方法，基于引火归源治疗慢性咽炎有一定效果；贺艳娥[23]艾灸涌泉穴以治疗心肾不交型失眠，患者失眠情况有显著改善；张婉容[24]运用“引气归元针法”联合艾灸涌泉穴，针对心肾不交型围绝经期的失眠症施以治疗有较好临床效果。

3.2.4 穴位敷贴 敷贴是最常用的引火归源外治方法，多用于阴盛类、阳虚类的治疗，其治疗使用桂、附热性药物，选用涌泉穴位。穴位配伍药物是取其同气相求之性，以达引火归源的目的。

王生发[25]等认为，治疗以头部症状为主的病证，其方法主要是取肉桂、附子等药物及适量冰片研磨成细末；以咽喉部症状为主的取肉桂、吴茱萸等药物及冰片适量研成粉末，治疗时加入陈醋以调和，压成饼状外敷于双侧涌泉，治疗效果明显。吴元祥[26]等认为，肾亏阴不恋阳则用肉桂、川连研磨成粉，肝虚龙火不藏则用吴茱萸、黄连研磨成粉，用陈醋或白酒或温水调敷，可取得一定的治疗效果。

其在古籍中也有相关论述，如《本草撮要》治眼赤：“眼赤以附片贴足心引火下行自愈。[27]”《石室秘录》中治手足厥逆：“用吴茱萸一两，为末……贴在涌泉穴内，则手足不逆矣。况上热下寒之症，皆可用此法而引之。亦引火归元之法也。[28]”

3.3 噙化

噙化属于引火归源的特殊治疗方法。《证类本草》：“附子……去皮炮令坼，以蜜涂上炙之，令蜜入内，含之，勿咽其汁，主喉痹。[29]”临床较多见的是以蜜炙的附子噙化于口咽部[30]，主要适应症为喉痹和口疮。

4 结语

“引火归元”始见于明清时代，经过历代医家在临床应用实践中逐步演绎发展完善。因最初滋阴学派用药寒凉收敛浮越之火出现损伤脾胃现象，进而由温补学派张景岳提出“浮越之火”病机是“阳非有余阴亦不足”的观点，并在此基础上继续阐明了命门学说。现代的扶阳派医家李可、吴佩衡、卢崇汉等把这一从治法广泛运用于临床，包括内服大剂量附片等扶阳药物[31]。针刺、艾灸、穴位敷贴等外治法的作用同样被予以重视，干预方法多种多样，有针刺温补法、温和灸法，或是用少量桂附温阳药物穴位外敷法。在取穴上有非常突出的鲜明特色，多独取足少阴肾经的涌泉穴，采用上病下治法，借用位于人体最远端足底涌泉穴，使浮越于头面、咽喉、上焦之火回归于下焦关元。笔者通过探讨其理论背景及内涵，分析具体适应证型及对应调摄方法，力求使“引火归元”这一传统治法能更易被理解并正确应用于临床，提高社会利用价值。