米索前列醇联合双氯芬酸钠在阴道超声引导下绝经后节育环嵌顿取环术中的应用

刘薇薇，肖于英

(于都县妇幼保健院a.计划生育科； b.妇女保健科，江西 于都 342300)

宫内放置节育器是我国育龄妇女目前应用最多且高效长效的可逆避孕方式。宫内节育器(IUD)嵌顿是指宫内IUD部分或全部嵌入子宫肌层。绝经后妇女宫内放置IUD时间往往长达十余年甚至数十年未能及时取出，随着雌激素水平下降，生殖器官萎缩，常常发生IUD嵌顿，从而导致取环手术难度增加，时间延长，疼痛加重。传统取环术存在盲目性和不确定性，取环时间相对较长，易造成感染、出血，甚至子宫穿孔、盆腔炎等问题，而宫腔镜下取环虽然有明显优势，但是费用相对较高，对于文化层次较低的基层中老年女性来说，较难接受。本研究通过对照分析米索前列醇联合双氯芬酸钠在阴道超声指引下和直接用米索前列醇后绝经后节育环嵌顿取环术的取环情况，探讨米索前列醇联合双氯芬酸钠在阴道超声指引下绝经后节育环嵌顿取环术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年7月至2021年12月在于都县妇幼保健院就诊的绝经后IUD嵌顿患者52例，患者年龄48～68岁，置器年限10～35年，绝经时间2～18年。超声均提示IUD嵌顿，环无外移，其中金属环46例，T型环3例，母体乐3例。

按随机数字表法分为观察组27例和对照组25例。观察组IUD为金属环24例，T型环2例，母体乐1例；置器年限为(21.8±5.9)年、绝经时间为(4.1±3.4)年、年龄(53.6±4.7)岁、孕产史G4P3。对照组IUD为金属环22例，T型环1例，母体乐2例；置器时间为(24.8±4.0)年、绝经时间为(5.1±2.5)年、年龄(56.2±3.8)岁、孕产史G4P3。2组患者IUD种类、置器时间、绝经时间、年龄、孕产史比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

术前常规体格检查，签署知情同意书。观察组在术前4 h口服米索前列醇(浙江仙琚制药股份有限公司)0.6 mg，术前0.5 h肛门塞入双氯芬酸钠栓(湖北人福成田药业有限公司,50 mg·粒-1)1粒，常规消毒铺巾后，阴道置入阴道探头(超导可视人流仪阴道探头)，了解宫腔及IUD情况，探头上方撑开窥阴器暴露子宫颈，调节探头与窥阴器适宜位置，让超声显示屏清晰显示整个子宫后，宫颈钳钳夹上唇或阴道壁，探针在超声引导下缓慢进入宫腔，探查是否有金属感，若金属感不明显，可用扩宫棒适当扩张宫颈后用小刮匙轻刮宫腔内膜，再用探针进入宫腔探查是否有金属感，并感觉金属感位置，观察超声屏幕最强回声位置后，再用取环钳顺着子宫壁进入宫腔相应位置，顺着金属感钳夹住IUD，轻轻向外牵拉取出。若牵拉遇阻则表示IUD嵌顿，可适度增加力量左右摇摆取出。在牵拉IUD至宫颈口外时，停止牵拉，观察IUD接口位置，未见接口则用剪刀剪断，止血钳固定一端金属丝，另一端取环钳轻轻往一侧牵拉，即将全部拉出时，松止血钳，将IUD完整取出。剪断后的IUD在取出过程中存在接口断裂，则可用取环钳牵拉一侧，止血钳牵拉另一侧，将IUD分成两部分取出。T型环和母体乐有尾丝者，可顺着尾丝夹取IUD竖臂轻拉摇摆取出，若取环过程发生断裂，需根据超声引导提示宫腔内异常回声及与探针检查相结合情况下再用取环钳精准夹取，异物感不明显的考虑嵌顿部分，可用小刮匙轻刮暴露IUD残留部分后再夹取。取出IUD后，必须检查其完整性，计算阴道出血量，退出窥阴器后经阴道超声探查盆腔情况，了解IUD是否残存、子宫壁有无穿孔、盆腔积液变化等。

对照组仅在术前4 h口服米索前列醇0.6 mg后即行常规取环术。常规消毒铺巾后，阴道撑开窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上下唇或者阴道壁，探针进入宫腔探查IUD情况后，用取环钳或者取环钩进入宫腔取环。

1.3 观察指标及评价标准

比较2组手术过程中疼痛程度、阴道出血量、取环时间及IUD成功取出情况。

疼痛程度：略感下腹坠胀表示轻度；疼痛明显，但能忍受表示中度；疼痛难忍，有呻吟表示重度。阴道出血量：IUD取出后用5 mL注射器吸取阴道后穹窿血液并测量。取环时间：从消毒铺巾后开始计时至术后窥阴器及阴道探头离开时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 IUD取出情况

观察组1例因IUD完全嵌顿肌层且多发性子宫肌瘤导致宫腔形态变形而取环失败；对照组6例失败，均因手术时间长，疼痛难忍无法耐受而终止手术。观察组成功取出率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组IUD取出情况

2.2 疼痛程度

观察组重度疼痛1例(患者IUD完全嵌顿，疼痛耐受能力差，最终取环失败)，中度疼痛9例，轻度疼痛17例；对照组重度疼痛10例，中度疼痛14例，轻度疼痛1例。2组疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 2组疼痛程度比较

2.3 手术时间及出血量

观察组手术时间较对照组明显缩短，出血量较对照组明显减少。2组手术时间及出血量比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 2组手术时间及出血量比较

3 讨论

基层绝经后妇女人群普遍文化水平低，基本处于留守状态，不能在围绝经期及时取出IUD，而绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，宫颈组织萎缩，变硬、变平[1]，宫颈管变狭窄甚至粘连，容易发生IUD嵌顿，造成取环难度增加[2]。传统针对IUD嵌顿往往采取宫腔镜下直视取环，会增加患者费用及手术风险，即使IUD部分嵌顿，采用口服米索前列醇后传统取环仍存在盲目性，取环时间长，疼痛感及出血量增加，患者无法耐受，这是导致传统取环失败率上升的主要原因。

米索前列醇是由人工合成的前列腺素El(PGEl)衍生而来，具有软化宫颈、扩张宫颈口的作用；双氯芬酸钠栓属于非甾体类抗炎药，能起到缓解疼痛的作用[3]；阴道超声可有效引导手术操作，缩短手术时间，术中术后及时发现盆腔及宫内异常情况，避免反复试探，减少患者痛苦，减少出血量，从而提高取器成功率。一旦取环过程发生IUD断裂，残留IUD嵌入肌层的深度和位置以及方向可以通过超声引导有效显示出来[4-5]，对比于宫腔镜下取环，节约了费用，方便简单，故而患者接受程度高。

本研究观察组在疼痛程度、出血量、手术时间和取环成功率等方面均优于对照组，特别是手术时间较对照组明显缩短，在短时间内完成手术的情况下，疼痛感减轻明显，出血量也随之减少。阴道超声引导下取环对比传统取环术，可在取出IUD后及时发现盆腔内异常情况，可及时处理，避免医患纠纷。阴道超声引导下取环在绝经后节育环嵌顿取环术中使用方便、安全、经济、实用，而对于阴道超声引导取环失败者，可再采用宫腔镜直视下取环。