3种不同类型结缔组织病合并股骨头缺血性坏死的临床特点分析

洪学志，刘 雷，李啸天，姚韵倩，许 佳，莫汉有

(桂林医学院附属医院a.风湿免疫科； b.影像科，广西 桂林 541000)

股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死(ANFH)，是由于各种原因导致股骨头血液供应障碍最终引起软骨下骨变性、坏死的病理生理过程。ANFH病因主要分为外伤性及非外伤性，其中非外伤性主要为酗酒及糖皮质激素所致[1]。结缔组织病(CTD)是一组累及血管、结缔组织及关节的疾病，由于糖皮质激素作为CTD治疗中的常用药，因此CTD患者发生ANFH的风险明显升高。早在1960年就有学者对系统性红斑狼疮(SLE)患者发生股骨头坏死进行了病例系列报道[2]。当患者髋部或臀部疼痛呈现负重时加重、休息后减轻时需考虑ANFH的可能[3]。目前ANFH仍无特异性关节疼痛症状与CTD本身导致的关节疼痛相鉴别。由于CTD疾病本身的异质性，不同疾病类型CTD发生ANFH的好发年龄、治疗方案及临床症状各不相同。本研究分析不同类型CTD患者发生ANFH时除关节症状外的临床特点，并对其进行对比分析，旨在为CTD合并ANFH时的临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取桂林医学院附属医院2014年2月至2021年7月收治的CTD合并ANFH患者40例，按疾病类型不同分为3组：类风湿关节炎(RA)组21例，男6例、女15例，年龄21～75岁、平均(52.4±13.2)岁，病程0.25～20年、中位病程8.0(3.5～12.5)年，病变部位：双侧13例、右侧4例、左侧4例。系统性红斑狼疮(SLE)组10例，男3例、女7例，年龄19～66岁、平均(42.2±15.3)岁，病程0.83～23年、中位病程5.0(1.0～15.75)年，病变部位：双侧9例、右侧0例、左侧1例。强直性脊柱炎(AS)组9例，男7例、女2例，年龄15～66岁、平均(32.4±16.5)岁，病程0.02～18年、中位病程7.0(1.0～13.0)年，病变部位：双侧4例、右侧3例、左侧2例。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合股骨头坏死或ANFH诊断标准[3]；2)符合CTD诊断标准[4]：RA符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)修订的类风湿关节炎分类标准，SLE符合1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE分类标准，AS符合1984年修订的纽约标准。排除标准：1)有髋部外伤史者；2)先天性髋关节发育不良者；3)骨肿瘤者；4)既往行髋部手术及车祸等意外事件造成ANFH者。

1.3 观察指标

比较3组发病年龄、激素使用情况及临床症状。临床症状包括：双侧骨坏死、肾功能损害、高脂血症及雷诺/口腔溃疡症状、髋关节疼痛、骨质疏松、贫血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组发病年龄及激素使用情况比较

与SLE组及RA组比较，AS组发病平均年龄明显降低(P<0.05)；与RA组及AS组比较，SLE组激素使用率明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 3组发病年龄及激素使用情况比较

2.2 3组临床症状比较

与RA组及AS组比较，SLE组出现肾功能损害及雷诺/口腔溃疡的百分率明显升高(P<0.05)；3组出现双侧骨坏死、髋关节疼痛、骨质疏松、贫血及高脂血症等临床症状的百分率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组临床症状比较 %

3 讨论

ANFH作为一类严重影响人类生活质量的骨科疾病，主要表现为髋部、臀部及腹股沟区疼痛，活动时加重，休息后可缓解[3]。上述症状在CTD患者中可同样出现。SLE、RA及AS是CTD疾病谱中最常见的病种。SLE患者合并ANFH早在1960年就有文献进行报道[2]，目前认为SLE中4%～30%的患者会发生骨坏死，如果将无症状患者一同纳入的话其比例甚至可达40%[5-6]。在RA中，大约5.75%～53.8%的患者同样可以出现ANFH[7]。李洪毓等[8]在156例AS中发现65%的患者出现髋关节受累，其中49例(31.4%)患者表现为股骨头缺血性坏死。可见ANFH在CTD患者中并不少见。

本研究中，RA患者确诊年龄最高，其次为SLE患者，最小为AS患者，平均年龄仅32.2岁。提示对于年轻的AS患者同样需要密切关注ANFH的发生。研究中3组发生ANFH的年龄也完全符合疾病的发病特点。因AS好发于18～25岁男性，SLE好发于孕龄女性(15～45岁)，而RA则好发于40～60岁之间[4]。在臧银善[9]的研究中，AS+ANFH患者平均年龄为(29.9±10.0)岁，发病至确诊ANFH的时间为(4.8±3.9)年，72.7%患者ANFH发生在5年内。在RA的研究中，RA+ANFH的发病年龄为(56.3±1.9)岁，有的患者在发病11年后出现ANFH[7,10]，该研究中的发病年龄及病程与本研究大致一致。但在JOO等[11]的研究中，SLE患者发生骨坏死的年龄为(38±13)岁。且有研究[12]表明55%的SLE患者骨坏死发生在2年以内，均明显低于本研究。可能与本研究中患者不规律随诊或大多数患者疼痛难忍时才来就诊有关。

SLE相对于RA及AS患者可在疾病早期发生ANFH。在对3组疾病用药及临床症状比较中发现SLE组激素使用率、肾功能损害及雷诺/口腔溃疡发生率均明显高于RA组及AS组，其激素使用率高达100%。大量研究表明激素使用与ANFH发生呈正相关[13-14]，激素可通过影响TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin、RANKL/RANK/OPG及TLR4/NF-kB等多条信号通路使体内骨髓间充质干细胞脂肪化、诱导高脂血症、成骨细胞凋亡、促进破骨细胞成熟并延长其寿命、抑制血管生成及促进血液高凝状态等途径参与骨坏死的发生[13]。台湾学者研究发现口服激素<12个月患者发生ANFH风险升高1.55倍，口服激素>12个月患者发生ANFH风险可升高至4.7倍[14]。MONT等[15]研究发现当激素用量超过2 g时，6.7%的患者将出现骨坏死样改变。还有研究[16]表明，SLE合并肾功能不全及雷诺现象患者发生ANFH的风险分别增加73%和26%。因此对于SLE患者需更加注意早期ANFH的发生以及患者健康教育。

骨质疏松、贫血及高脂血症作为CTD患者发生ANFH的独立危险因素[17]，在3组间比较并无统计学差异，提示相对于发病年龄较高的RA而言，青年发病的SLE及AS患者同样可出现明显的骨质疏松、贫血及高脂血症等症状，共同诱发ANFH的发生。

因此，对于长期使用激素的CTD患者，同时合并骨质疏松、高脂血症、血管炎及肾功能不全等危险因素时，需早期关注发生ANFH的可能，特别是对于SLE患者而言。同时青少年起病的AS患者，出现髋关节疼痛时，不能一味考虑本病导致的关节疼痛，而忽视对ANFH的筛查。