宫腔镜检查诊断子宫内膜样病变与病理结果的对照分析

余作娟，杜 丹，陈 光

（广州市海珠区妇幼保健院妇产科，广东 广州 510240）

子宫内膜样病变是子宫内膜发生病理改变的总称，包括子宫内膜良性或恶性改变。前者通常是由于下丘脑-垂体-卵巢功能异常导致的子宫内膜增生性改变，如子宫内膜非典型增生、子宫内膜息肉等；后者可能与雌激素过度刺激子宫内膜有关，包括子宫内膜癌、子宫内膜癌肉瘤等。子宫内膜病变的患者，可能会出现盆腔区域疼痛、白带增多、月经异常、经期疼痛、不规则阴道出血等症状，必需及时进行治疗，否则容易恶变或恶性病变持续加重，可能会危及生命[1-2]。若患者发生异常子宫出血，则要警惕子宫内膜病变的可能，需通过有效手段明确诊断，并根据子宫内膜病变类型进行对症治疗[3]。临床诊断子宫内膜病变的“金标准”为通过刮宫行病理检查，为制定治疗方案的重要依据，但患者接受度较低，具一定创伤性风险，影响女性生育能力等缺点[4]。宫腔镜检查为近年广泛应用的一种微创检查方式，其可反映宫腔内部粘连情况，还可对子宫内膜癌或者是子宫内膜癌癌前病变进行病理学评估，在早期时宫腔镜检查，对于疾病的诊断治疗具有积极作用[5]。本研究对356例子宫内膜样病变患者的宫腔镜与病理检查结果进行分析，以评估宫腔镜对子宫内膜样病变类型的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至12月在广州市海珠区妇幼保健院行宫腔镜检查且经病理检查确诊为子宫内膜样病变的356例患者作为研究对象进行回顾性分析。患者年龄18～64岁，平均年龄（42.43±3.57）岁；子宫内膜厚度0.2～1.2 cm，平均子宫内膜厚度（0.80±0.23）cm；绝经71例，未绝经285例。本研究经广州市海珠区妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：均符合《中国子宫内膜增生诊疗共识》[6]中子宫内膜样病变的诊断标准，且具备宫腔镜检查及手术适应证：①各类异常宫腔内出血，包括月经过多、过频子宫不规律出血、绝经前后出血、月经过少及经期延长等；②宫腔粘连情况观察与鉴别；③宫内环出现的异常，如宫内节育器的嵌顿、异味等；④超声提示子宫腔内占位病变；⑤反复及原因不明的不孕症和流产，各种原因导致的宫腔异物和残留等；⑥宫腔和输卵管的解剖学结构造影检查异常及组织活检异常；⑦发生子宫内膜癌变或癌前病变。排除标准：①入选前60 d内存在心脏手术史；②并发严重心、肺、肾等疾病；③患有严重精神性疾病或意识不清醒者；④妊娠或哺乳期患者；⑤并发宫颈或阴道变性。

1.2 检查方法 所有患者行宫腔镜检查前完成常规检查如妇科检查、血尿常规、凝血与肝肾功能、心电图、妇科经腹部或经阴道B超等。宫腔镜检查：术前禁食，受检者取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌巾单，阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫腔深度和方向，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。接通液体膨宫泵，调整压力为最低有效膨宫压力，排空灌流管内气体后，检查前扩张宫颈至所需要大小，以5%葡萄糖注入宫腔[膨宫压及膨宫液流速分别为80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、200～260 mL/min]。冲洗宫腔内血液至液体清静，调整液体流量，使宫腔内压达到所需压力，宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管，详细检查宫腔，顺序为宫底、四壁、宫角、输卵管口，宫颈内口及颈管等各个部位有无异常病变，检查完毕后，缓慢将宫腔镜退出宫颈管。所有诊断结果均根据《妇科宫腔镜诊治规范》[7]中相关标准进行评估。病理检查：通过宫腔镜操作管道刮取组织或夹取异物进行病理活检，检查结果均依据《妇产科病理学（精）》[8]中相关标准进行评估，且病理活检为诊断金标准。

1.3 观察指标 ①比较患者宫腔镜检查与病理检查结果。②分析宫腔镜诊断各种子宫内膜样病变类型的价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x）表示，组间比较采用χ2检验，将受试者子宫内膜厚度与常模（0.58±0.17）cm进行比较，采用受试者特征曲线（ROC）分析宫腔镜预测子宫内膜样病变的诊断价值，以病理检查为“金标准”，采用Kappa一致性检验评估宫腔镜诊断子宫内膜样病变诊断敏感度、特异度、阴性与阳性预测值、Kappa值。敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阴性例数+假阳性例数+真阴性例数）；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 356例子宫内膜样病变患者宫腔镜与病理检查结果比较 356例子宫内膜样病变患者病理检查结果显示，检出子宫内膜息肉207例、功能性子宫出血115例、黏膜下肌瘤19例、子宫内膜癌8例、不典型增生5例、疤痕憩室2例；宫腔镜检查结果显示，检出子宫内膜息肉211例，误诊4例；功能性子宫出血110例，漏诊5例；黏膜下肌瘤21例，误诊2例；子宫内膜癌8例；不典型增生4例，漏诊1例；疤痕憩室2例。与病理检查相比，宫腔镜检查各病变类型子宫内膜样病变符合率分别98.87%、98.59%、99.43%、100.00%、99.71%、100.00%，两种检查诊断结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 356例子宫内膜样病变患者宫腔镜与病理检查结果比较

2.2 宫腔镜诊断各种子宫内膜样病变的价值 以病理检查为“金标准”，依据子宫内膜厚度（0.80±0.23）cm及常模（0.58±0.17）cm进行比较，采用ROC曲线分析宫腔镜预测子宫内膜样病变的诊断价值，结果显示，宫腔镜预测子宫内膜样病变的AUC值0.795（95%CI=0.762～0.828）、敏感度69.90%、特异度77.25%、约登指数0.472（P＜0.05），另一致性分析结果显示，子宫内膜样病变子宫内膜息肉、功能性子宫出血、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、不典型增生、疤痕憩室Kappa值分别为0.977、0.968、0.947、1.000、0.887、1.000，且均具较高敏感度、特异度、阴性与阳性预测值，见图1、表2。

表2 宫腔镜诊断各种子宫内膜样病变的价值

图1 宫腔镜预测子宫内膜样病变的ROC曲线

3 讨论

子宫内膜病变属于常见的妇科疾病，子宫内膜增生具较强癌变倾向。大多数子宫内膜增生属于可逆性病变，或者是保持在一种持续性良性状态，需定期行超声复查，了解子宫内膜变化情况，以便在出现癌变倾向时可行及时处理[9]。多数子宫内膜病变女性会出现不规则阴道流血的症状，月经过频、过多，且伴有腹部疼痛等症状。处在围绝经期的女性，往往因体内雌、孕激素水平不平衡，易出现病变，并受到子宫内膜病变的困扰，从而给子宫内膜及全身健康带来伤害[10]。因此，针对子宫内膜病变患者，应尽早积极查清病因，这对后续针对性治疗方案的确定及改善患者预后具重要意义。宫腔镜为用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，内窥镜检查属于一种高效无创的检查，其可利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位进行放大，以直观、准确诊断妇科出血性疾病和宫内病变。且已有研究证实，其在宫内病变中具良好诊断效能[11]。

本研究ROC分析显示，宫腔镜预测子宫内膜样病变的AUC值0.795、敏感度69.90%、特异度77.25%，且与病理检查相比，宫腔镜检查各病变类型子宫内膜样病变符合率分别98.87%、98.59%、99.43%、100.00%、99.71%、100.00%，两种诊断结果比较，差异无统计学意义。与热孜万古丽·艾尼等[12]的研究结果相似，说明宫腔镜检查诊断子宫内膜样病变效果接近金标准，具较高的诊断效能。李秀然[13]研究报道认为，宫腔镜可对子宫进行直观检查，经其刮取组织活检诊断异常子宫出血具较高敏感度，比其他技术更具优势。本研究所有患者检查结果中，子宫内膜息肉检出率最高，功能性子宫出血检出率次之，两种良性病变检出率占主要部分。经宫腔镜检查加病理检查，可对妇科疾患进行有效确诊并及时做出处理，一定程度可降低恶性癌变发生风险，或可及时在早期发现癌变，提早进行针对性治疗，可明显提高患者生存质量。因此，宫腔镜检查在子宫内膜病变早期诊断中具重要应用价值。本研究结果显示，宫腔镜诊断子宫内膜样病变子宫内膜息肉、功能性子宫出血、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、不典型增生、疤痕憩室Kappa值分别为0.977、0.968、0.947、1.000、0.887、1.000，且均具较高敏感度、特异度、阴性与阳性预测值。既往报道表明，宫腔镜以冷光源照明，经天然孔道置入宫腔行直视检查，具备对子宫腔造成创伤小与痛苦小的优势[14]。通过各个角度清晰图像可明确病灶所处位置、形态学特征、与周围组织的关系，同时可于直视下定位刮宫，从而明显上调对宫腔病变评估准确率，较传统诊疗方法更优，避免了单纯刮宫盲目性。因此，先行宫腔镜检查，再行针对性活检更为合理、有效。此外，宫腔镜手术可诊疗多种妇科疾病，如功能性子宫出血、黏膜下肌瘤、疤痕憩室等[15]。还可给年幼女性行阴道与宫腔检查，可尽早发现异常并行及时处理，有效保护处女膜完整性，缓解痛苦，也可用于不孕检查及子宫内膜癌诊断。宫腔镜检查为评估子宫内膜病变阳性率有效手段，具备重要应用价值。

综上所述，宫腔镜检查为诊断早期子宫内膜病变的有效手段之一，具较高诊断效能，在临床子宫内膜样病变快速诊断及分类鉴别中具重要应用价值。